Thursday, September 29, 2011

Laporan Kasus Kejang Demam + Diare

I.          ANAMNESIS


Identitas


- Nama penderita         : An. N


Jenis kelamin               : Perempuan


Umur                           : 3 tahun


- Nama ayah                            : Tn. M


            Umur                           : 33 tahun


            Pekerjaan                     : Honorer


            Pendidikan                  : SMA


- Nama ibu                              : Ny. R


 Umur                                      : 25 tahun


 Pekerjaan                                :   Ibu Rumah Tangga


            Pendidikan                  : SMA


- Hubungan dgn orangtua       : Anak kandung


- Agama                                  : Islam


- Suku                                      : Jawa


-Alamat                                   : Marga 3



Riwayat Penyakit


Keluhan utama                        : Kejang


Keluhan tambahan                  : demam, BAB cair, muntah


Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke RSAY pada tanggal 28 Desember 2010 dengan keluhan BAB cair ± 2 kali, berwarna kuning, tidak berampas, disertai lendir, tetapi tidak disertai darah, dan tiap BAB kira- kira banyaknya ¼ gelas aqua. Keluhan ini disertai muntah ± 2 kali berupa air barcampur makanan, kira-kira banyaknya ¼ gelas aqua. Pasien juga demam dan badannya lemas. ± 5 jam kemudian pasien kejang  yang berlangsung ± 10 menit, tangan dan kaki lurus dan kaku. Kemudian pasien dibara ke Rumh Sakit Ahmad Yani


Keluhan kejang baru pertama kali di alami oleh pasien. Karena khawatir, pasien dibawa ke RS Kota Bandar Lampung dan pada saat di RS, pasien mengalami kejang kembali berlangsung > 15 menit, jenis kejang klonik, kejang berhenti dengan pengobatan yang diberi lewat anus dan setelah kejang, pasien menangis. Karena keadaan tersebut, akhirnya pasien langsung di rujuk ke RSAM. Setibanya di RSAM, pasien kejang kembali, kejang disertai demam dan kembali diberi pengobatan lewat anus. BAB dan BAK selama sakit tidak terganggu, dan riwayat trauma di sangkal.


Riwayat Penyakit Dahulu


Ibu pasien menyangkal anaknya pernah  mengalami kejang baik disertai demam ataupun tidak sebelumnya.


Riwayat Penyakit Keluarga


Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti ini.


Riwayat Kehamilan


Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti.


Riwayat Persalinan


Pasien lahir ditolong oleh bidan, lahir cukup bulan, spontan dan  langsung menangis, tidak ada cacat. Berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 49 cm. Pasien adalah anak pertama.


Riwayat Makanan


Umur   : 0-1 bulan       : ASI


               1-13 bulan    : susu tambahan (Lactogen) +  nasi tim saring + bubur saring + buah


Riwayat Imunisasi


BCG                                        :  1 x (1 bulan à scar (-)


Polio                                        :  1 x (2 bulan)


DPT                                         :  1 x (2 bulan)


Campak                                   :  -


Hepatitis B                              :  -


Kesan                                                 : imunisasi tidak lengkap



II.        PEMERIKSAAN FISIK


Status Present


- Keadaan Umum                    : tampak sakit sedang


- Kesadaran                             : compos mentis


- Nadi                                      : 110 x/menit


- Respirasi                               : 30 x/menit


- Suhu                                      : 37,3 0C


- BB                                        : 9 kg


- Tinggi badan                         : 73 cm


- Status gizi                             : baik



Status Generalis


Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh


- Pucat                                     : (-)


- Sianosis                                 : (-)


- Ikterus                                   : (-)


- Perdarahan                            : (-)


- Oedem umum                       : (-)


- Turgor                                   : cukup


- Pembesaran KGB                 : (-)



KEPALA


- Bentuk                                  : normochepali


- UUB                                     : datar


- Rambut                                 : hitam, lurus, tidak mudah dicabut


- Kulit                                      : ketombe (-)


- Mata                                      : sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tidak cekung


- Telinga                                  : simetris, liang lapang, serumen (-)


- Hidung                                  : septum deviasi (-), sekret (+), pernafasan cuping hidung (-)


- Mulut                                    : bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil ditengah



LEHER


- Bentuk                                  : simetris


- Trakhea                                 : ditengah


- KGB                                     : tidak membesar


- Kaku kuduk                          : (-)



THORAKS


- Bentuk                                  : normal, simetris


- Retraksi                                 : (-)


JANTUNG


- Inspeksi                                 : ictus cordis tidak terlihat


- Palpasi                                   : ictus cordis teraba pada sela iga IV garis miclavicula sinistra


- Perkusi                                  :


- batas sela iga II garis parasternal sinistra


                                                - batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra


                                                - batas kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra


-Auskultasi                              : bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)



PARU













































ANTERIOR



POSTERIOR



KIRI



KANAN



KIRI



KANAN



Inspeksi



Pergerakan  thorak = Kanan



Pergerkan thorak = Kiri



Pergerakan thorak = Kanan



Pergerakan thorak


=  Kiri



Palpasi



Fremitus taktil


= Kanan



Fremitus taktil


= Kiri



Fremitus taktil


= Kanan



Fremitus taktil


= Kiri



Perkusi



Sonor



Sonor



Sonor



Sonor



Auskultasi



Vesikuler


Wheezing (-)


Ronchi (-)



Vesikuler


Wheezing (-)


Ronchi (-)



Vesikuler


Wheezing (-)


Ronchi (-)



Vesikuler


Wheezing (-)


Ronchi (-)




ABDOMEN


- Inspeksi                                 : datar dan simetris


- Palpasi                                   : nyeri tekan (-), turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba


- Perkusi                                  : timpani


- Auskultasi                             : bising usus (+) normal




GENITALIA EXTERNA


- Kelamin                                : laki- laki, anus (+), tidak ada kelainan



EKSTREMITAS


- Superior                                : tidak ada kelainan


- Inferior                                  : tidak ada kelainan



STATUS NEUROLOGIS   



Tanda perangsangan selaput otak

      Kaku kuduk                      : (-)


      Kernig test                        : (-)


      Brudzinsky I                     : (-)


      Brudzinky II                     : (-)


     


Sistem motorik                       Superior ka / ki                           Inferior ka / ki


- Gerak                                        aktif/ aktif                                   aktif / aktif


- Tonus                                        normotonus                                 normotonus


- Klonus                                              - / -                                           -  / -


- Atrophi                                             - / -                                           - / -


- Reflek fisiologis                                + / +                                         + / +


- Refleks patologis                              - / -                                           - / -


                                   


III.       PEMERIKSAAN PENUNJANG



  1. Darah rutin


-          Hb                         : 10,6 gr/dl


-          Hematokrit            : -


-          LED                      : 20 mm/jam


-          Leukosit                : 6.900/ ul


-          Trombosit              : -


-          Diff. Count           : 0/0/0/79/16/5


-          Malaria                  : (-)/ belum ditemukan



RESUME


I.       Anamnesis


Pasien laki- laki, berusia 13 bualn, datang dengan keluhan 1 hari SMRS, mencret- mencret ± 20 kali, mencret berupa cairan dan tiap mencret kira- kira banyaknya ¼ gelas aqua, keluhan ini diseratai demam dan mual, namun tidak disertai muntah maupun batuk pilek. Pasien juga mengalami kejang, yang berlangsung > 15 menit, serangan terjadi 1 kali, jenis kejang klonik, kejang berhenti dengan pengobatan lewat anus dan setelah kejang pasien menangis dan merespon orang sekitar. Dalam sehari pasien mengalami kejang  ± 3 kali. BAB dan BAK selama sakit tidak terganggu dan riwayat trauma disangkal.



II. Pemeriksaan Fisik


- Keadaan Umum                    : tampak sakit sedang


- Kesadaran                             : compos mentis


- Nadi                                      : 110 x/ menit


- Respirasi                               : 30 x/ menit


- Suhu                                      : 37,3 0 C


- BB                                        : 9 kg



III. Laboratorium



  1. Darah rutin


-          Hb                         : 10,6 gr/dl


-          Hematokrit            : -


-          LED                      : 20 mm/jam


-          Leukosit                : 6.900/ul


-          Trombosit              : -


-          Diff. Count           : 0/0/0/79/16/5


IV. Diagnosa kerja


Kejang demam Sederhana + Diare Akut


V.    Diagnosis Banding


Kejang Demam Kompleks


Meningitis


VI.    Penatalaksanaan


o                 IVFD RL gtt X/mnt


o                 O2 1 l/menit


o                 Kutoin 30 mg/12 jam


o                 PCT


o                 Gentamicin 20 mg/12 jam


o                 Cotrimoxazol 2 dd 1/2


o                 Zink sulfat 2x1


o                 Cek darah lengkap



VII.Pemeriksaan anjuran


-          Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, dan gula darah)


-          Pungsi lumbal


-          EEG



VII. Prognosis


-  Quo ad vitam                       : bonam


-  Quo ad functionam             :dubia ad  bonam


-  Quo ad sanationam              : bonam



FOLLOW UP PASIEN


Pemeriksaan Fisik
















































21-07-2010



22-07-2010



23-07-2010



Keluhan



-  Kejang (+)


-  Demam (+)


-  Mencret (+)


-  Mual (+)



-   Kejang (-)


-   Demam (-)


-   mencret (-)


-   Kembung (+)



-   Kejang (-)


-   Demam (-)


-   Mencret (-)



Keadaan umum



Tampak sakit sedang



Tampak sakit sedang



Tampak sakit sedang



Kesadaran



Composmentis



Composmentis



Composmentis



Nadi



110 x/menit



121 x/menit



116 x/menit



Frek.napas



32 x/menit



35 x/menit



31 x/menit



Suhu



37,6° C



37,3° C



36,9° C




Terapi:


                                                                                                           














21-07-2010



22-07-2010



23-07-2010



-   IVFD RL gtt X/mnt


-   O2 1 l/menit


-   Kutoin 30 mg/12 jam


-   PCT


-   Gentamicin 20 mg/12 jam


-   Cotrimoxazol 2 dd 1/2


-   Zink sulfat 2x1


-   Cek darah lengkap



-   Th/ teruskan


-   KCL



-     Os boleh pulang










ANALISA KASUS


1.Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat ?


   Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, diagnosa kasus di atas  kurang tepat, karena berdasarkan :


   Anamnesa :


·         Pasien An A, laki-laki Usia 13 bulan


·         Mengalami kejang berulang sebanyak 3 kali dengan lama lebih dari 15 menit, tipe kejang klonik, setelah kejang pasien sadar.


·         Kejang disertai demam


·         1 hari SMRS pasien mengalami mencret ± 20 x, cairan >> ampas, ± ¼ gelas aqua, lendir (-), darah (-)



   Pemeriksaan Fisik :


   Status Present



  • Keadaan umum                       : Tampak sakit sedang

  • Kesadaran                               : Composmentis



  • Vital sign                                


            Nadi                                        : 110 x/menit


            RR                                           : 32 x/menit


            Suhu                                        : 37,5 º C


            BB                                           : 9 Kg


            Tinggi Badan                          : 73 cm


            Gizi                                         : Baik



Status Neurologis


Tanda perangsangan selaput otak

      Kaku kuduk                      : (-)


      Kernig test                        : (-)


      Brudzinsky I                     : (-)


      Brudzinky II                     : (-)



Sistem motorik                       Superior ka / ki                           Inferior ka / ki


- Gerak                                        aktif/ aktif                                   aktif / aktif


- Tonus                                        normotonus                                 normotonus


- Klonus                                              - / -                                           -  / -


- Atrophi                                             - / -                                           - / -


- Reflek fisiologis                                + / +                                         + / +


- Refleks patologis                              - / -                                           - / -


                                


Maka diagnosa yg lebih tepat adalah :


Kejang demam Kompleks + Diare akut


Karena, pasien tersebut terdapat beberapa gejala pada kejang demam kompleks, diantaranya :



  1. Kejang lama > 15 menit

  2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum di dahului kejang parsial

  3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam


2.Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?


   Penatalaksanaan kasus ini kurang tepat


o                 IVFD RL gtt X/mnt


o                 O2 1 l/menit


o                 Kutoin 30 mg/12 jam


o                 PCT


o                 Gentamicin 20 mg/12 jam


o                 Cotrimoxazol 2 dd 1/2


o                 Zink sulfat 2x1


o                 Cek darah lengkap


Karena, pada pasien dengan kejang demam kompleks + Diare akut seharusnya mendapat terapi :


-          IVFD KAEN 3B gtt X/ menit


-          Paracetamol syrup 3 x 1 cth ( bila demam)


-          Asam Valproat 2 dd ½ cth/12 jam


-          Zink 20 mg/hari


-          Lanjutkan pemberian makan


Pemeriksaan anjuran


-          Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, elektrolit, dan gula darah)


-          Pungsi lumbal


Kami menganjurkan pemeriksaan elektrolit pada pasien ini, karena kemungkinan kejang yang terjadi pada pasien ini bisa disebabkan oleh gangguan elektrolit. Namun, pada pasien ini, pemeriksaan tersebut tidak dikerjakan, sehingga tidak dapat dibuktikan.




Related Post



0 komentar:

Post a Comment

 
Design by Free WordPress Themes | Bloggerized by Lasantha - Premium Blogger Themes | Eagle Belt Buckles