Thursday, September 29, 2011

Laporan Kasus Asma Bronkial

I.      IDENTITAS PASIEN


·         Nama                                                : Ny. SA


·         Umur                                                : 58 tahun


·         Kelamin                                : Perempuan


·         Alamat                                 : Balerejo 40A Batanghari


·         Pekerjaan                              : Tani


·         Agama                                  : Islam


·         Suku                                     : Jawa


·         Status                                               : Sudah menikah


·         BB                                        : 57 kg


·         TB                                        : 155 cm



II.      ANAMNESA


Autoanamnesa tanggal 25-1-2011



KELUHAN UTAMA                    : sesak nafas


KELUHAN TAMBAHAN            : batuk berdahak


RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke RSAY dengan keluhan sesak nafas sejak ± 2 hari SMRS karena kehujanan. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin atau kelelahan. Pasien menyangkal sering sesak napas sejak kecil. Pasien mulai sering sesak napas ± pada usia 40 tahun. Awalnya sesak napas hanya timbul satu bulan sekali tapi lama-lama frekuensi sesak semakin sering terutama dua tahun terakhir ini. Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak napas datang setiap hari. Sesak napas dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien kelelahan. Dan hampir setiap malam sesak napas datang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya. Selama tiga bulan terakhir ini pasien rutin meminum obat dari hasil kontrol ke Poliklinik Penyakit Dalam RSAY. Pasien mendapat 4 jenis obat, namun pasien tidak tahu nama obatnya.


RIWAYAT PENYAKIT DAHULU         


Pasien pernah di rawat sebanyak 3 kali dalam setahun ini karena asma. Riwayat sakit darah tinggi dan kencing manis disangkal pasien.


RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA    


Di keluarga pasien ada yang punya penyakit asma (kakek). Pasien mengatakan tidak ada keluarga sedarah yang menderita hipertensi, kencing manis, maupun sakit yang lainnya.



III.      PEMERIKSAAN FISIK



  • Keadaan umum           : Tampak sesak, berkeringat

  • Kesadaran                   : Compos mentis

  • Tekanan darah : 120/80 mmhg

  • Nadi                            : 120 x/mnt

  • Frekuensi nafas           : 38 x/mnt

  • Suhu                            : 36,8 ÂșC

  • Berat Badan                : 57 kg

  • Tinggi badan   : 155 cm



STATUS GENERALIS


KEPALA



  • Rambut                       : Memutih, lurus, tidak mudah dicabut

  • Mata                : Konjungtiva ananemis


Sklera anikterik


Lensa jernih, pupil isokor


   Reflek cahaya langsung +/+



  • Telinga                        : Liang lapang, membran timpani intak, serumen (-)

  • Hidung                        : Tidak ada deviasi septum, sekret (-), mukosa tidak  


   hiperemis, tampak penapasan cuping hidung



  • Mulut              : lidah kotor (-), bibir kering (-)



LEHER



  • Bentuk                        : Simetris

  • Trakea             : tidak ada deviasi, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

  • KGB               : Tidak teraba pembesaran

  • JVP                             : tidak meningkat



TORAX


ANTERIOR



  • Inspeksi                       : Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama


  Ictus cordis tidak terlihat



  • Palpasi             : Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan sama


  Ictus cordis tidak teraba



  • Perkusi                        : Sonor pada hemitorak kanan dan  kiri


  Batas jantung atas : sela iga 3 linea parasternalis kiri


  Batas jantung kiri  : sela iga 6 linea mid clavicularis sinistra


  Batas jantung kanan     : sela iga 4 linea sternalis kanan           



  • Auskultasi       : Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronkhi -/- 


POSTERIOR



  • Inspeksi                       : Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama

  • Palpasi             : Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan sama

  • Perkusi                        : Sonor pada hemitorak kanan dan kiri

  • Auskultasi       : Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronkhi -/-



ABDOMEN



  • Inspeksi                       : Perut datar, simetris

  • Palpasi             :  nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

  • Perkusi                        : Timpani

  • Auskultasi       : Bising usus (+) normal



GENITALIA EKSTERNA



  • Kelamin perempuan, tidak ada kelainan



EKSTREMITAS



  • Superior           : Oedem -/-


                                                 Sianosis -/-


                                                 Akral dingin -/-


                                                 Turgor kulit : normal



  • Inferior            : Oedem -/-


                                                 Sianosis -/-


                                                 Akral dingin -/-


                                                Turgor kulit : normal



IV.      PEMERIKSAAN PENUNJANG


DARAH RUTIN (24-1-2011)



  • Hb                               : 14,5 gr%

  • Leukosit                      : 16.300/uL

  • Ht                                : 41,5%

  • Trombosit        : 193.000/uL

  • Diff.count       : 7,8/ 1,9/ 90,3 %

  • LED                : 45 mm/jam



RESUME


Pasien seorang perempuan usia 58 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin atau kelelahan. Awalnya sesak napas hanya timbul satu bulan sekali tapi lama-lama frekuensi sesak semakin sering terutama dua tahun terakhir ini. Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak napas datang setiap hari. Sesak napas dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien kelelahan. Dan hampir setiap malam sesak napas datang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya. Selama tiga bulan terakhir ini pasien rutin meminum obat dari hasil kontrol ke Poliklinik Penyakit Dalam RSAY. Pasien mendapat 4 jenis obat, namun pasien tidak tahu nama obatnya.



Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil:



Kepala


            Hidung                        : tampak nafas cuping hidung



Torak



  • Inspeksi                       : dbn     

  • Palpasi             : dbn

  • Perkusi                        : dbn

  • Auskultasi       : Bronkhial, wheezing  inspirasi dan ekspirasi +/+, ronki -/-



Hasil lab Tgl 24/1/2011


Darah rutin



  • Leukosit                      : 16.300/uL

  • Diff.count       : 7,8/ 1,9/ 90,3 %

  • LED                : 45 mm/jam




V.      DIAGNOSA KERJA


Asma bronchiale persisten sedang



VI.      DIAGNOSA BANDING


Bronkitis kronik


Emfisema paru


VII.      PENATALAKSANAAN


1.      Tirah baring


2.      O2 2 liter/menit


3.      Ventolin nebulizer 2-3x/hari jika perlu


4.      Medikamentosa        : IFVD RL + 1 amp aminofilin XX gtt/mnt


Dexamethason 2x1 amp


                                       Cefotaxim 2x1 g


                                       Ranitidin 2x1 amp


  


VIII.      RENCANA PEMERIKSANAAN


·         Pemeriksaan darah tepi


·         Pemeriksaan sputum


·         Pemeriksaan faal paru


·         Pemeriksaan foto thorak


·         Pemeriksaan uji kepekaan kulit


·         Pemeriksaan uji provokasi bronkial


·         Pemeriksaan imunologis



Related Post



0 komentar:

Post a Comment

 
Design by Free WordPress Themes | Bloggerized by Lasantha - Premium Blogger Themes | Eagle Belt Buckles