Wednesday, August 11, 2010

Demam Rematik

RHEUMATIC FEVER umumnya diklasifikasikan sebagai penyakit jaringan ikat atau penyakit kolagen-vaskular. Tanda khas penyakit ini adalah kerusakan fibril kolagen DAN ground substance dari jaringan ikat. Proses rematik di-ekspresikan sebagai ‘reaksi inflamasi’ yang melibatkan multiple organ: terutama ‘jantung’, ‘sendi’, dan ‘CNS’. Manifestasi akut RHEUMATIC FEVER tampak setelah infeksi GAS (group A streptococus) pada tonsilofarings dengan periode latent sekitar 3 minggu. Peristiwa penting dari RHEUMATIC FEVER akut adalah kemampuannya dalam menyebabkan fibrosis katub jantung, sehingga mengakibatkan gangguan hemodinamik pada RHD.

Di seluruh dunia, RHEUMATIC FEVER merupakan penyebab yang paling sering penyakit jantung yang ‘didapat’ (aquired) pada anak-anak dan dewasa muda. Meskipun insidens RHEUMATIC FEVER telah menurun tajam di banyak negara maju, tetapi penyakit ini masih merupakan masalah besar di negara-negara yang sedang berkembang. Alasan kenapa ada fluktuasi insidens penyakit tersebut hanya sebagian diketahui. Meskipun telah diteliti dengan ekstensif, patogenese penyakit ini masih belum dapat didefinisikan dengan baik.

EPIDEMIOLOGI :

Insidens RHEUMATIC FEVER dan prevalensi RHD sangat bervariasi pada negara yang berbeda. Pada abad yang lalu, insidens RHEUMATIC FEVER di USA melebihi 100 per 100.000 populasi, berkisar antara 40-65 per 100.000 antara 1935 dan 1960, dan saat ini diperkirakan kurang dari2 per 100.000 populasi. Pada awal 1984, terjadi beberapa ‘outbreak’ akut RHEUMATIC FEVER di beberapa daerah tertentu di USA. Focal outbreak tersebut tidak dikaitkan denga peningkatan insidens RHEUMATIC FEVER secara nasional. Penurunan insidens di negara-negara industri berbeda tajam dengan insiden yang tetap tinggi pada negara-negara non-industri.

Pada banyak negara yang sedang berkembang, insidens RHEUMATIC FEVER akut mendekati atau melebihi 100 per 100.000 penduduk. Sesuai dengan turunnya insidens RHEUMATIC FEVER di negara-negara industri, maka prevalensi RHD juga menurun.

Penurunan insidens RHEUMATIC FEVER dan prevalensi RHD disebabkan banyak faktor. Meski penurunan tersebut didahului adanya pemakaian antimikrobial pada pengobatan faringitis streptokokus, beberapa laporan menyatakan bahwa pemakaian obat-obat tersebut mempercepat rate penurunan insidensi tersebut. Perbaikan standard ekonomi, perbaikan kondisi perumahan, berkurangnya kepadatan dalam rumah dan sekolah, mudahnya akses ke fasilitas kesehatan juga berperan, setidaknya sebagian pada penurunan insidensi RHEUMATIC FEVER. Observasi epidemiologis di USA dan UK menunjukkan perubahan periodik dalam muncul dan hilangnya ‘spesific M type’ pada lokasi geografik tertentu. Pergeseran tersebut juga merupakan penjelasan adanya penurunan dan kemunculan kembali RHEUMATIC FEVER dibeberapa bagian dunia.

Karena adanya ‘hubungan kausal’ antara RHEUMATIC FEVER dengan faringitis GAS, maka epidemiologis kedua penyakit tersebut sangat mirip. Serangan awal RHEUMATIC FEVER terjadi paling sering antara umur 6 – 15 tahun, dan RHEUMATIC FEVER sangat jarang dijumpai sebelum umur 5 tahun. Risiko terkena RHEUMATIC FEVER akan meningkat pada populasi yang mempunyai risiko tinggi faringitis streptokokus seperti military recruits, orang-orang yang hidup berdesakan(padat), dan mereka yang yang mempunyai kontak erat dengan anak-anak usia sekolah. Insidens RHEUMATIC FEVER sama pada laki-laki maupun perempuan. Insidens musim dari RHEUMATIC FEVER juga paralel dengan faringitis streptokokus. Puncak insidens RHEUMATIC FEVER di Eropa dan USA adalah pada musim semi (spring). Meski RHEUMATIC FEVER dianggap sebagai penyakit di daerah beriklim sedang (temperate = daerah yang tidak terdapat perbedaan suhu yang ekstrim), sekarang sering dijumpai didaerah tropis, khususnya di negara-negara sedang berkembang.


PATOGENESIS :
Bukti bahwa GAS merupakan agen penyebab serangan initial dan rekuransi RHEUMATIC FEVER sangat kuat tetapi ‘tidak langsung’. Hal didasarkan dengan observasi klinis, epidemiologis dan imunologis. Faktor-faktor yang menunjang patogenesis RHEUMATIC FEVER berhubungan baik dengan agen penyebab maupun faktor host.

The etiological “agent” :
Tonsilofaringitis GAS yang tidak diobati merupakan event pendahulu yang mencetuskan RHEUMATIC FEVER. RHEUMATIC FEVER tidak terjadi setelah infeksi streptokok kulit(impetigo).Pengobatan antibiotika yang baik terhadap faringitis streptokokus dengan eradikasi organisme akan meng-eliminasi risiko RHEUMATIC FEVER. Pada suatu keadaan yang kondusif untuk terjadinya epidemi faringitis stretokokus (seperti pada populasi militer, keadaan ber-desakan/padat), sekitar 3% dari radang tenggorok stretokokus akut yang tidak diobati akan diikuti oleh RHEUMATIC FEVER. Infeksi endemis akan menyebabkan ‘rate’ yang lebih rendah. Telah terdokumentasi dengan baik bahwa “sepertiga”(33%) dari semua kasus akut RHEUMATIC FEVER terjadi setelah faringitis yang ringan dan hampir-hampir tidak memberi gejala. Sedikitnya faringitis simtomatik merupakan gambaran yang mengesankan pada outbreak RHEUMATIC FEVER akut baru-baru ini, dimana sebagian besar pasien (58%) tidak mempunyai riwayat faringitis. Observasi ini merupakan peringatan bahwa, prevensi RHEUMATIC FEVER akut sangat bergantung pada identifikasi dan pengobatan yang tepat dan baik terhadap faringitis streptokokus.

Faktor utama yang dihubungkan dengan risiko RHEUMATIC FEVER adalah besarnya respons imun terhadap faringitis stretokokus sebelumnya dan persistensi organisme selama masa konvalesens. Variasi rheumatogenicity strain GAS merupakan faktor yang mempengaruhi ‘attack rate’ dari RHEUMATIC FEVER. Konsep yang menyatakan bahwa RHEUMATIC FEVER berkaitan dengan infeksi oleh strain virulen yang berkapsul(mukoid) berkemampuan meng-induksi respons imun spesifik yang kuat terhadap antigen M protein dan antigen streptokokus lainnya, diperkuat oleh observasi yang dibuat pada waktu outbreak RHEUMATIC FEVER akut pada pertengahan 1980-an. Streptokokus yang di-isolasi dari pasien RHEUMATIC FEVER dan anak-anak yang berkontak selama outbreak tersebut ternyata terutama strain dari type M 1,3,5,6 dan 18. M protein dari rheumatogenic streptococci menunjukkan karakteristik yang jelas: mereka berbagi dengan satu terminal domain antigenik yang panjang dan berisikan epitopes yang berbagi dengan jaringan jatung manusia, khususya protein membran sarkolema dan cardiac myosin.

“Host” :
Meskipun hanya sebagian kecil individu dengan faringitis streptokokus yang tidak di-obati yang menjadi RHEUMATIC FEVER (3%),tetapi insidens penyakit RHEUMATIC FEVER setelah faringitis streptokokus pada pasien yang mempunyai riwayat episode RHEUMATIC FEVER sebelumnya, lebih besar (sekitar 50%). Sejumlah penelitian epidemiologis juga meng-indikasikan adanya predisposisi familial terhadap penyakit ini. Observasi tersebut serta penelitian yang lebih baru menunjukkan adanya dasar genetik bagi kerentanan terhadap RHEUMATIC FEVER. Suatu specific B-cell alloantigen, di-identifikasi dengan antibodi monoklonal, telah dijumpai pada hampir semua pasien RHEUMATIC FEVER(99%) tetapi hanya dijumpai pada sebagian kecil (14%) dari kontrol. Lebih lanjut, kerentanan terhadap RHEUMATIC FEVER berkaitan dengan HLA-DR 1, 2, 3, dan 4 haplotypes pada berbagai group etnik.

PATOLOGI :

Fase akut RHEUMATIC FEVER ditandai dengan reaksi peradangan yang eksudatif dan proliferatif melibatkan jaringan ikat(connetive tissue) atau jaringan kolagen(collagen tissue). Meskipun proses tersebut bersifat ‘diffuse’, ia terutama mengenai jantung, sendi, otak dan jaringan kulit. Vaskulitis yang generalized mengenai pembuluh darah seringkali dijumpai, tetapi berbeda dengan vaskulitis jaringan ikat lain, TIDAK dijumpai adanya lesi trombotik pada RHEUMATIC FEVER.

Perubahan struktur yang utama pada kolagen adalah ‘degenerasi fibrinoid’. Connective tissue interstitial menjadi edematous dan eosinofilik, dengan fiber kolagen rapuh, terputus-putus, dan terdesintegrasi. Keadaan tersebut dikaitkan dengan infiltrasi sel mononuklear antara lain sel fibrohistiocytic besar dan termodifikasi (aschoff cells).. beberapa histiosit multinucleated dan membentuk ‘Aschoff giant cells’.

Nodule Aschoff pada stadium proliferatif dianggap patognomonik rheumatic carditis. Nodule-nodule tersebut telah hampir selalu dijumpai pada autopsi pasien-pasien yang meninggal akibat rheumatic carditis; tetapi, observasi baru-baru ini menunjukkan bahwa ‘aschoff nodules’ dijumpai hanya 30%- 40% biopsi pasien RHEUMATIC FEVER primer dan rekuren RHEUMATIC FEVER. Aschoof bodies dapat terlihat pada setiap daerah miokardium tetapi tidak pada organ lain yang terkena seperti sendi dan otak. Nodule tersebut sering dijumpai pada septum interventrikuler, dinding ventrikel kiri, atau appendage atrium kiri. Aschoff nodules bertahan sampai beberapa tahun setelah serangan RHEUMATIC FEVER, bahkan pada pasien yang tidak ada bukti-bukti adanya inflamasi aktif ataupun yang belum lama (recent).

Inflamasi jaringan katub merupakan manifestasi klinis yang lebih sering ditahui tentang adanya karditis rematik. Inflamasi initial berakibat insufisiensi katub. Hasil-hasil pemeriksaan histologis pada endokarditis terdiri dari edema dan infiltrasi sel pada jaringan katub dan chordae tendinae. Degenerasi hyaline mengenai katub menyebabkan terbentuknya ‘verrucae’ pada bagian tepinya, menghalangi penutupan katub yang sempurna. Fibrosis dan kalsifikasi katub akan terjadi bilamana inflamasi berlanjut. Lambat laun, proses tersebut berakibat stenosis katub.


DIAGNOSIS :

Tidak ada pemeriksaan klinis , laboratoris, atau pemeriksaan lain yang spesifik untuk mendiagnosa RHEUMATIC FEVER. Pada tahun 1944, T. Duckett Jones menyusun suatu kriteria untuk diagnosa RHEUMATIC FEVER; kriteria tersebut masih berharga untuk dipakai. Kriteria tersebut telah dimodifikasi, revisi, di-edit, dan di-update (dimutakhirkan) oleh Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, dan Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young (American Heart Association). Panduan terbaru (Table 55-3) menekankan diagnosa “initial attacks” RHEUMATIC FEVER. Membagi hasil pemeriksaan klinis dan laboratoris menjadi manifestasi major dan minor didasarkan pada kepentingan diagnostik dari hasil pemeriksaan tertentu. Jika ditunjang oleh bukti-bukti adanya infeksi GAS sebelumnya, keberadaan “dua” major manifestasi atau “satu” major dan “dua” manifestasi minor meng-indikasikan “kemungkinan besar”(high probability) suatu RHEUMATIC FEVER akut.

Major Clinical Manifestations :
Carditis :
Rheumatic carditis adalah “pancarditis” yang mengenai endocardium, myocardium, dan pericardium dalam berbagai tingkat. Secara klinis, rheumatic carditis hampir selalu dikaitkan dengan ‘murmur’ akibat valvulitis.. Berat ringan karditis bervariasi. Pada bentuk berat, dapat terjadi kematian akibat gagal jantung. Lebih sering, karditis agak ringan, dan efek yang predominan adalah kerusakan katub jantung(scarring). Bukti keberadaan karditis dapat sangat samar; tanda-tanda keterlibatan katub dapat ringan dan sementara dan dapat dengan mudah terlewatkan pada waktu auskultasi. Baseline studies, seperti EKG dan echocardiografi, harus dilakukan pada pasien yang diduga RHEUMATIC FEVER. Pasien yang tidak terbukti adanya karditis pada pemeriksaan awal harus di-monitor ketat selama beberapa minggu guna mengetahui keterlibatan jantung.

Karditis seringkali dianggap sebagai manifestasi yang paling spesifik dari RHEUMATIC FEVER. Keadaan tersebut dijumpai pada minimal 50% pasien RHEUMATIC FEVER. Outbreak belum lama ini di USA menunjukkan bahwa frekwensi karditis agak lebih tinggi daripada yang dilaporkan selama ini dan mungkin juga sebagian dikarenakan saat ini telah banyak metode diag-nostik yang canggih. Pada salah satu laporan karditis terdiagnosa pada 72% kasus dengan auskultasi dan 91% dengan USG Doppler. Risiko overdiagnosa insufisiensi katub dengan echocardiografi harus diperhatikan benar, dan terlalu percaya pada alat tersebut dalam mendiagnosa karditis rematika harus dihindarkan.

Valvulitis(endocarditis), yang mengenai katub mitral dan aorta serta chorade katub mitral merupakan komponen yang khas dari karditis rematik. Mitral insufficiency merupakan tanda utama dari karditis rematika. Aorta insufficiency lebih jarang dan biasanya dikaitkan dengan mitral insufficiency. Katub pulmonal dan trikuspid sangat jarang terkena. Residual kerusakan katub merupakan hal yang penting pada pasien RHEUMATIC FEVER dan dapat menyebabkan gagal jantung sehingga membutuhkan terapi operatif.

Myocarditis atau pericarditis tanpa adanya valvulititis kemungkinan besar BUKAN disebabkan oleh RHEUMATIC FEVER. Takikardia merupakan tanda awal miokarditis tetapi juga dapat disebabkan oleh demam ataupun gagal jantung. Aritmia transient dapat terjadi pada pasien dengan miokarditis. Miokarditis berat atau insufisiensi katub dapat mengakibatkan gagal jantung. Pembesaran jantung(kardiomegali) terjadi bilamana terjadi gangguan hemodinamik berat yang diakibatkan oleh penyakit-penyakit katub, miokardial, atau perikardial. Terjadi inflamasi permukaan visceral dan parietal perikardium, mengakibatkan perikarditis dan akumulasi cairan perikardial.

Arthritis :
Polyarthritis merupakan major manifestation RHEUMATIC FEVER yang paling sering, tetapi paling tidak spesifik . Artritis hampir selalu asimetris, ber-pindah pindah, melibatkan sendi besar (lutut, ankle, siku, dan pergelangan tangan). Karakteristiknya terdapat pembengkakan, kemerahan ,panas, dan sangat nyeri, keterbatasan gerak, dan nyeri tekan. Artritis RHEUMATIC FEVER adalah jinak, tidak menyebabkan deformitas sendi. Cairan sendi menunjukkan karakteristik inflamasi( bukan infeksi). Pada kasus-kasus yang tidak di-obati, artritis biasanya berlangsung 2-3 minggu. Gambaran yang menyolok adalah bahwa artritis rematika memberi respons dramatis dengan pemberian salisilat. Sesungguhnya, jika pasien tidak segera membaik setelah 48 jam terhadap pemberia salisilat yang adekuat, maka diagnosa RHEUMATIC FEVER jadi meragukan.

Beberapa pasien dapat mengalami artritis dan manifestasi banyak sistem etelah faringitis streptokokus akut yang tidak memenuhi kriteria Jones untuk diagnosa RHEUMATIC FEVER akut. “Syndrome” demikian di sebut sebagai “Poststreptococcal reactive arthritis”(PSRA). Arthritis PSRA TIDAK memberi respons dramatis dengan obagt-obat anti inflamasi. Beberapa pasien PSRA dapat mengalami suatu “silent’ atau “delayed – onset” carditis; Maka, pasien seperti ini harus diobeservasi dengan teliti beberapa bulan untuk menge-tahui terjadinya carditis.

Chorea :
Sydenham’s chorea, St. Vitus’ dance, atau chorea minor terjadi sekitar 20% pasien RHEUMATIC FEVER. Proses inflamasi rheumatic pada CNS khususnya mengenai “ganglia basalis” dan “nuclei caudatus”. Chorea adalah ‘delayed ‘manifestation dari RHEUMATIC FEVER, biasanya muncul ≥ 3 bulan setelah onset infeksi streptokokus sebagai pencetus. Keadaan ini sangat berbeda dengan ‘periode latent’ dari carditis atau arthritis, yang mana biasanya terjadi 3 minggu. Oleh karena itu kadang-kadang chorea hanya merupakan satu-satunya manifestasi RHEUMATIC FEVER yang dijumpai. Lebih lanjut bukti adanya infeksi GAS yang belum lama mungkin sukar untuk diketahui dan kadang anamnesa, klinis, atau hasil laboratoris untuk memenuhi kriteria Jones sukar diperoleh. Diagnosa RHEUMATIC FEVER dapat dibuat pada pasien dengan “chorea” tanpa perlu kesesuaian dengan kriteria Jones.

Sydenham’s chorea secara klinis khas dengan adanya gerakan-geraka yang tak terkontrol dan tak bertujuan, inkoordinasi otot dan kelemahan otoa serta labilitas emosi. Manifestasi menjadi lebih nyata bilamana pasien dibangunkan dan dalam keadaan stress dan menghilang pada waktu tidur. Semua otot dapat terkena tetapi yang terutama adalah otot-otot muka dan ekstremitas. Dapat terjadi gangguan bicara, yang eksplasive dan ter-putus putus. Tulisan menjadi jelek, dan pasien menjadi tidak terkoordinasi serta mudah frustrasi. Gejala Sydenham’s chorea harus dibedakan dengan “tics”, “athetosis”, “reaksi konversi”, “hiperkinesis”, dan “”behaviour problems”. Gejala biasanya menghilang setelah 1-2 minggu , bahkan tanpa terapi apa-apa.

Erythema marginatum :
Rash yang nyata merupakan manifestasi RHEUMATIC FEVER yang jarang dijumpai, terjadi sekitar 5% penderita. Kelainan ini berupa rash yang cepat hilang(evanescent),eritematous, makular, dan nonpruritic dengan bagian tengah(center) yang pucat dan tepi bulat atau ber-lingkar-lingkar (serpiginous). Lesi beukuran sangat bervariasi dan terdapat terutama pada tubuh dan ektremitas proksimal, TIDAK pada muka, rash dapat di-induksi dengan aplikasi panas.

Nodule subkutan :
Nodule ini kenyal(firm), dapat degerakkan berukuran 0,5 – 2 cm. Nodule tersebut jarang dijumpai (hanya sekitar 3%); bila ada, nodule paling sering dijumpai pada pasien RHEUMATIC FEVER dengan karditis. Nodule tersebut biasanya dijumpai pada permukaan ekstensor persendian (khususnya siku, lutut, dan pergelangan tangan), didaerak kulit kepala oksipital, atau pada prosesus spinosa. Kulit diatas nodule dapat digerakkan, tidak ada perubahan warna, dan tidak meradang.

Minor manifestations:
Pemeriksaan klinis :
Demam dan artralgia merupakan hasil pemeriksaan yang TIDAK spesifik, merupakan hasil pemeriksaan yang umum dijumpai pada pasien RHEUMATIC FEVER. Nilai diagnostiknya terbatas karena mereka umumnya dijumpai pada penyakit-penyakit lain. Demam dan artralgia digunakan untuk menunjang diagnosa RHEUMATIC FEVER hanya bilamana hanya dijumpai “satu” major manifestation. Demam hanya dijumpai selama stadium akut dan tidak mempunyai pola khas. Arthralgia adalah “rasa nyeri” yang dijumpai pada satu atau lebih sendi besar tanpa ada tanda objektif pada pemeriksaan fisik dan tidak dianggap sebagai manifestasi minor bilamana ada “arthritis”. Epistaxis dan abdominal pain juga dapat dijumpai tetapi TIDAK termasuk kriteria diagnostik minor RHEUMATIC FEVER.

Pemeriksaan Laboratorium:
Peningkatan “acute phase reactants” merupakan hasil objektif tetapi ‘nonspesifik’ bagi suatu inflamasi jaringan. LED dan kadar C-reactive protein (CRP) selalu meningkat selama fase akut penyakit RHEUMATIC FEVER dengan karditis ataupun dengan poliartritis, tetapi biasanya NORMAL pada pasien dengan dhorea. Pemeriksaan LED sangat berguna dalam mengikuti perjalanan penyakit; LED biasanya kembali ke normal bilamana aktivitas rematik me-reda. Led dapat juga meningkat pada pasien anemia dan dapat berubah menjadi normal pada pasien dengan gagal jantung kongestif. Tidak seperti LED, CRP tidak dipengaruhi oleh anemia ataupun gagal jantung.

Hasil yang sering didapat lain pada RHEUMATIC FEVER akut adalah Pemanjangan P-R interval pada EKG yang tidak sesuia dengan umur dan HR. Hasil ini saja BUKAN merupakan diagnostik untuk karditis dan TIDAK berhubungan dengan perkembangan penyakit jantung rematik kronis. Hasil pemeriksaan EKG lain seperti takikardia, AV-blok, dan perubahan QRS-T menunjukkan dugaan adanya miokarditis; Hasil-hasil pemeriksaan tersebut tidak termasuk ‘minor manigfestation”.

Leukositosis dapat dijumpai pada stadium akut RHEUMATIC FEVER, tetapi jumlah leukosit bervariasi tapi tidak tergantung padanya (variable but not dependable). Anemia biasanya ringan atau moderat dan mo RHEUMATIC FEVERologis normocytic normochromic (anemia inflamsi kronis). Rontgen foto thorax juga berguna untuk mengetahui ukuran jantung; tetapi ronsen foto toraks yang normal tidak menyingkirkan adanya karditis. Perikarditis, edema pulmonal, peningkatan vaskularita pulmonal juga terdeteksi pada pemeriksaan ini. Echocardiografi dapat membantu mendeteksi keterlibatan endokardial, miokardial dan perikardial.

Infeksi GAS (Group A Streptokokus) sebelumnya (riwayat) :

Ada sejumlah penyakit yang mirip RHEUMATIC FEVER akut, dan TIDAK ada test laboratorium ataupun test lain yang memungkinkan diagnosa RHEUMATIC FEVER yang spesifik. Makanya penting sekali untuk mengetahui adanya infeksi streptokokus sebelumnya dalam bentuk adanya infeksi GAS pada tonsilofarings ataupun peningkatan titer antibosi terhadap streptokokus. Bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya dibuthkan untuk konfirmasi diagnosa awal akut RHEUMATIC FEVER.

Pada saat mendiagnosa RHEUMATIC FEVER akut, hanya 11% pasien mempunyai kultur tenggorok yang positif GAS. Sejumlah kecil kultur positif sebagian disebabkan eliminasi organisme oleh mekanisme pertahanan tubuh pasien(host) selama periode latent antara onset infeksi dan terjadinya RHEUMATIC FEVER kemudian. Beberapa “rapid GAS antigen detection tests” sekarang tersedia komersiel. Test tersebut metodologinya bervariasi. Sebagaian besar dari test tersebut mempunyai ‘spesifisitas yang tinggi’ tetapi ‘sensitifitas nya rendah’ . Test yang negatif TIDAK menyingkirkan adanya infeksi GAS di farings. Test kultur tenggorok yang positif ataupun rapid antigen test yang positif tidak dapat membedakan antara infeks yang baru)recent) yang dapat dikaitkan dengan RHEUMATIC FEVER akut dan carier organisme kronik.

Karena adanya GAS di farings tidak menggambarkan adanya infeksi aktif, maka peningkatan titer antibodi antistreptokokus memberi bukti yang lebih terpercaya akan adanya infeksi streptokokus yang baru (recent) daripada test kultur yang positif ataupu test rapid antigen yang positif. Test antibodi yang umumnya dipakai adalah “antistreptolysin O (ASO)” dan “antideoxyribonuclease B”(anti-DNase B). Titer dari kedua test tersebut dapat bertahan beberapa minggu atau beberapa bulan. Titer ASO (ASTO) biasnya diperoleh lebih dulu, dan bilamana tidak meningkat, maka ‘anti-DNase B test dilakukan. Titer ASO meningkat dan menurun lebih cepat daripada anti-DNase B. “Slide agglutination test” tersedia komersiel dan mengukur antibodi terhadap beberapa antigen streptokokus. Pemeriksaan tersebut mudah untuk dilakukan, cepat, dan tersedia luas; tetapi, test tersebut belum terstandarisasi dengan baik dan TIDAK reprodusible dan TIDAK direkomendasikan sebagai “definitive test” untuk membuktikan adanya infeksi GAS sebelumnya.


TERAPI :
UMUM :
Bila memungkinkan pasien dirawat di rumah sakit guna observasi dan management yang memadai. Bed rest dianggap sebagai bagian yang penting karena akan mengurangi rasa nyeri sendi. Lama bed rest ber-variasi dan individual. Rawat jalan dapat dilaksanakan bila demam menghilang dan ‘acute phase reactant’ sudah kembali ke normal. Pasien harus di-izinkan untuk menjalani kehidupan aktif dengan aktivitas fisik yang normal. Hindari aktivitas fisik yang berlebihan, khususnya bilamana ada carditis. Meski kultur hapusan tenggorok untuk GAS (Group A streptococcus) jarang positif pada saat onset demam rematik, pasien harus mendapat terapi penisilin selama 10 hari(10 days course). Bila pasien alergi terhadap penisilin, maka dapat di-terapi dengan erythromycin.

Bila terdapat gagal jantung, pasien harus mendapat diuretika, oksigen, dan digitalis dan dengan diet rendah garam. Preparat digitalis harus dipakai dengan hati-hati karena cardiac toxic dapat terjadi dengan dosis biasa.



TERAPI ANTIREUMATIK :
Tidak ada terapi yang spesifik bagi reaksi inflamasi yang dicetuskan oleh demam rematik. Terapi suportif ditujukan untuk ‘mengurangi gejala, mengontrol manifestasi toksik, dan memperbaiki fungsi jantung’.

Pasien dengan tidak ada karditis atau karditis ringan biasanya memberi respon baik dengan salisilat. Salisilat khususnya efektif dalam meredakan nyeri sendi; nyeri tersebut biasanya menghilang dalam 24 jam sejak pemberian salisilat. Sesungguhnya jika nyeri tetap ada setelah pemberian salisilat, maka diagnosa ‘demam rematik’ perlu diper-tanyakan, dan pasien tersebut perlu dievaluasi ulang. Karena tidak ada test yang spesifik bagi demam rematik, maka terapi anti inflamasi harus ditunda sampai gambaran klinis cukup jelas bagi diagnosa. Pemberian anti inflamasi terlalu dini dapat menekan manifestasi klinis dan menghalangi diagnosa yang tepat. Demi optimalnya efek anti-inflamasi, kadar serum salisilat yang dibutuhkan, sekitar 20 mg. Aspirin dengan dosis 100 mg/Kg/hari(Note kalau BB 50 kg = ….), diberikan dalam 4 sampai 5 kali sehari, biasanya akan memberi hasil kadar serum yang adekuat untuk mencapai respons klinis. Terapi salisilat yang optimal harus bersifat individual, guna mendapatkan respons yang adekuat serta menghindari toksisitas. Toksisitas salisilat yang sering terjadi berhubungan dengan dosis antara lain, tinnitus(telinga berdenging), mual, muntah dan anoreksia. Side efek akan menghilang setelah beberapa hari setelah terapi meski terapi tetap dilanjutkan.

Pasien-pasien dengan keterlibatan jantung – khususnya mereka dengan perikarditis atau gagal jantung kongestif – akan memberi respon lebih cepat terhadap kortikosteroid daripada dengan salisilat. Sesungguhnya, steroid lebih bersifat ‘life saving’ pada pasien yang sangat berat. Kadang-kadang, pasien yang tidak memberi respons pada dosis salisilat yang sudah adekuat dapat mendapat manfaat dengan pemberian coba-coba (trial course) corticosteroid. Dosis Prednison yang umum dipakai adalah , 1- 2mg/Kg/ hari.

Tidak ada bukti bahwa terapi salisilat ataupun kortikosteroid dapat mempengaruhi perjalanan penyakit dari karditis atau mengurangi insiden residual heart disease. Maka, lama terapi daengan anti-inflamasi hanya berdasarkan semata-mata perkiraan berat episode dan kecepatan dari respons klinis.

Serangan ringan dengan minimal atau tidak ada keterlibatan jantung dapat di-terapi dengan salisilat sekitar 1 bulan atau sampai ada bukti klinis atau laboratoris yang cukup menyatakan yang sudah tidak ada inflamasi lagi. Pada kasus yang lebih berat, terapi kortiksteroid dapat dilanjutkan sampai 2-3 bulan. Obat tersebut kemudian secara pelahan dikurangi dalam 2 minggu berikutnya. Meskipun dengan terapi yang berkepanjangan, beberapa pasien(sekitar 5%) akan tetap menunjukkan bukti aktivitas rematik selama 6 bulan atau lebih. Suatu fase “rebound” ditandai dengan munculnya kembali gejala ‘ringan’ atau ‘acute phase reactants’ dapat terjadi pada pasien setelah terapi anti-inflamasi dihentikan, biasanya dalam 2 minggu. Gejala yang sangat ringan biasanya akan menghilang tanpa terapi; gejala yang lebih berat membutuhkan terapi dengan salisilat. Beberapa dokter menganjurkan pemakaian salisilat (aspirin, 75 mg/kg/hari) selama periode dimana ‘kortikosteroid sedang di- tapering off’ dan meyakini bahwa pendekatan tersebut dapat mengurangi kemungkinan ‘rebound’.

Informasi mengenai pemakaian salisilat selain aspirin masih sangat sedikit(limited). Tidak ada bukti bahwa obat NSAIDs lebih efektif daripada aspirin. Pada pasien yang tidak dapat men-tolerir atau mereka yang alergi terhadap aspirin, trial penggunaan NSAIDs dapat dibenarkan. Preparat aspirin yang ‘coated’ atau mengandung’ buffer’ atau ‘alkali’, dapat juga dicobakan; terdapat sedikit bukti bahwa beberapa preparat tersebut dapat ditolerir lebih baik dan beberapa mempunyai side efek yang tidak diingini.

PENCEGAHAN :

Pencegahan Primer
Pencegahan primer demam rematik tergantung pada pengenalan dini dan pengobatan yang tepat dari GAS(Group A Streptococcus) tosilfaringitis. Eradikasi GAS dari teggorokan sangat penting. Meskipun terapi antimikrobial yang memadai dimulai sampai 9 hari setelah onset dari pharyngitis streptoccocus akut masih efektif dalam mencegah serangan primer demam rematik, dianjurkan terapi yang lebih dini karena akan menurunkan baik morbiditas maupun periode infeksi. Dalam memilih regimen terap faringitis GAS, berbagai faktor harus dipertimbangkan, antara lain efektifitas bakteriologis dan efektifitas klinis; kemudahan pemberian regimen (a.l. frekuensi pemberian per hari , palatibility/mudah dikunyah); biaya; spektrum dari obat yang dipilih; dan potensi side efek.

Penisilin merupakan antimikrobial yang terpilih (agent of choice) pada terapi GAS, kecuali bagi pasien dengan riwayat alergi terhadap penisilin. Penisilin mempunyai spektrum sempit, dan efektifitasnya sudah terbukti sejak lama , dan tidak mahal. GAS yang resisten terhadap penisilin belum tercatat. Penisilin dapat diberikan intramuskuler ataupun oral , tergantung pada kepatuhan pasien terhadap regimen oral.

Lebih disukai ‘benzatin penisilin G’ intramuskuler, khususnya pada pasien yang tidak memungkinkan me-lengkapi terapi -10 hari oral terapi dan pada pasien-pasien dengan seorang atau keluarga dengan riwayat RHEUMATIC FEVER atau RHD. Injeksi benzathin penicillin G harus diberikan dalam dosis tunggal pada otot yang tebal. Formulasi tersebut membuat rasa nyeri; injeksi yang berisikan ‘procaine penicilline’ dibanding dengan ‘benzathine penicillin G kurang memberi rasa nyeri . Rasa kurang nyaman dapat dikurangi dengan menghangatkan obat tersebut pada temperatur kamar sebelum di suntikkan.

Pilihan utama obat antibiotika oral (antibiotic of choice) adalah “penicillin V”(Phenoxymethyl Penicillin). Pasien harus memakai oral penisilin secara teratur dalam 10 hari penuh, meskipun sudah asimtomatik dalam beberapa hari eprtama. Meskipun antibiotika dengan spektrum lebih luas, amoksisilin sering digunakan untuk pengobatan ‘faringitis GAS’, obat tersebut secara mikrobilogis tidak lebih superior daripada penisilin.

Eritromisin oral dapat diberikan pada pasien yang alergi terhadap penisilin. Terapi harus dilaksanakan 10 hari. Erythromycine estolate (20 – 40 mg/kg/hari dalam 2 – 4 dosis terbagi), atau erythromycin ethyl succinate (40 mg/kg/hari dalam 2-4 dosis terbagi) sering efektif dalam mengobati faringitis streptokokus; tetapi, efektivitas dosis 2x sehari pada orang dewasa masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. Dosis maksimal eritromisin adalah 1 gram perhari. Meskipun strain GAS yang resisten terhadap eritromisin , prevalen dibeberapa area didunia sehingga mengakibatkan kegagalan pengobatan, kasus resistensi tersebut jarang disebagian besar dari Amerika serikat.

Makrolide jenis baru, azithromycin mempunyai pola kepekaan terhadap GAS yang sama dengan eritromisin tetapi lebih sedikit menyebabkan side effeck gastrointestinal. Azithromycin dapat diberikan sekali sehari dan mengakibatkan konsentrasi yang tinggi pada tonsil. Pemberian azitromisin 5 hari (5 days course) di-approve oleg FDA dan sebagai terapikedua(second line) bagi pasien GAS faringitis yang berumur ≥ 16 tahun. Dosis yang dianjurkan adalah 500 mg dosis tunggal pada hari pertama diikuti dengan 250 mg sekali sehari untuk 4 hari berikutnya.

Pemberian Cephalosporin selama 10 hari(10 days course) dapat diterima sebagai alternatif, khususnya pada pasien alergi penisilin. Cephalosporin dengan spektrum yang lebih sempit, seperti cefadroxil atau cephalexin, mungkin lebih disukai daripada cephalosporin dengan spektrum lebih luas seperti cefaclor, cefuroxime,cefixime, dan cefpodoxime. Beberapa individu alergi penisilin (< 15%) juga alergi terhadap cephalosporins, dan obat-obat tersebut jangan diberikan pada pasien dengan “immediate (anaphylactic type) hypersensitivity” terhadap penisilin.

Beberapa laporan menunujukkan bahwa terapi -10 hari dengan cefalosporin oral lebih superior dari pada terapi 10 hari dengan oral penisilin dalam meng-eradikasi GAS dari farings. Laporan baru-baru ini menyatakan bahwa terapi 5 hari (5 days course) dengan cefalosporin oral terpilih sebanding dengan terapi 10 hari oral penisilin dalam meng-eradikasi GAS dari farings. Regimen tersebut saat ini BELUM di-approve oleh FDA, dan masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut guna memperluas dan menegaskan observasi tersebut.

Antimikrobial tertentu TIDAK di-rekomendasi dalam terapi infeksi streptokosus saluran nafas atas. Tetracycline JANGAN dipakai karena tinngginya prevalensi strain yang resisten. Sulfonamides dan trimethoprim-sulfmethoxazole TIDAK meng-eradikasi GAS pada pasien faringitis dan JANGAN dipakai mengobati infeksi aktif. Chloramphenicol TIDAK direlkomendasi karena efektifitasnya unpredictable dan mempunyai potensi toksik.

Pencegahan sekunder (Note: yang dimaksud pencegahan sekunder =?):
Pasien-pasien dengan serangan RHEUMATIC FEVER sebelumnya yang mengalami infeksi pharingitis streptokokus, mempunyai risiko tinggi untuk mengalami serangan ulang RHEUMATIC FEVER. Infeksi GAS tidak mesti simtomatik untuk mencetuskan rekuransi(serangan ulang). Lebih lanjut, rekurens RHEUMATIC FEVER dapat terjadi bahkan infeksi simtomatik telah diobati dengan optimal(!). Karena alasan tersebut, pencegahan rekurensi RHEUMATIC FEVER lebih membutuhkan profilaksis antimikrobial daripada pengenalan(diagnosa) dan pengobatan episode akut faringitis streptokokus. Profilaksis yang terus menerus di-rekomendasikan bagi pasien-pasien dengan riwayat RHEUMATIC FEVER (termasuk kasus yang hanya terdapat Sydenham’s chorea saja) dan pada mereka dengan bukti nyata adanya RHD. Profilaksis tersebut harus segera dimulai bilamana terdiagnosa akut RHEUMATIC FEVER ataupun RHD. Terapi penisilin dengan penuh harus diberikan pertama kali pada pasien dengan akut RHEUMATIC FEVER untuk meng-eradikasi sisa GAS bahkan walau kultur tenggorokan negatif pada waktu itu. Infeksi streptokokus yang terjadi pada anggota keluarga lain dari pasien Reumatic harus segera di-obati.

CONTINUOUS ANTIMIKROBIAL PROPHYLAXIS:
Continuous antimicrobial prophylaxis memberi proteksi yang paling efektif rehadap rekurensi RHEUMATIC FEVER. Risiko terjadinya rekurensi tergantung pada banyak faktor. Rsiko rekurensi akan meningkat dengan terdapatnya serangan ulan sebelumnya, sedangkan risiko akan menurun bilaman interval sejak serangan sebelumnya makin panjang. Kemungkinan menderita infeksi streptokokus saluran nafas atas merupakan suatu pertimbangan yang penting. Pasien-pasien dengan eksposure terhadap infeksi streptokokus seperti anak-anak dan dewasa muda, orang tua dari anak anak kecil, guru, dokter, perawat, dan personel kesehatan yang berkontak dengan anak-anak, rekrutmen militer, dan lain-lain seperti tinggal dirumah yang berjejalan. Juga dijumpai risiko yang tinggi pada populasi dengan ekonomi rendah.

Dokter harus memperhitungkan situasi individual dalam memnentukan lama melaksanakan profilaksis yang memadai. Pasien-pasien dengan karditis rematika mempunyai risiko yang relatif tinggi untuk mengalami rekurensi karditis dan kemungkinan besar untuk mengalami keterlibatan jantung yang berat pada setiap rekurens Maka, pasien-pasien yang menderita karditis rematika HARUS mendapat ‘profilaksis antibiotika jangka panjang’, mungkin seumur hidupnya. Lama dari profilaksis tergantung apakah ada atau tidaknya ‘residual valvular disease’. Profilaksis harus dilanjutkan bahkan setelah dilakukan ‘terapi operatif katub, termasuk juga setelah penggantian katub prostetik. Pasien-pasien yang menderita RHEUMATIC FEVER tanpa karditis diperkirakan mempunyai risiko yang lebih kecil untuk mengalami keterlibatan jantung sewaktu rekurensi. Maka, profilaksis dapat dihentikan pada individu tersebutsetelah beberapa tahun. Umumnya, profilaksis harus dilanjutkan sampai 5 tahun sejak serangan RHEUMATIC FEVER terakhir atau setelah berumur 21 tahun, yang mana lebih dulu dicapai. Keputusan untuk menghentikan profilaksis atau memulai kembali harus di-diskusikan dengan pasien tentan potensi risiko dan manfaatnya dan pertimbangan risiko epidemiologis yang disebut diatas.

Injeksi 1.200.000 unit preparat long acting penicillin setiap 4 minggu adalah regimen yang di-rekomendasi untuk prevensi sekunder pada banyak kasus di Amerika Serikat. Di negara-negara dimana insidens RHEUMATIC FEVER tinggi, dalam keadaan khusus, dianjurkan pemberian ‘benzathine penicillin G’ setiap 3 minggu . Long acting penicillin khususnya sangat bernilai pada pasien-pasien yang berisiko ringgi terjadi rekurensi RHEUMATIC FEVER. Manfaat pemberian benzathine penicillin G melebihi rasa tidak menyenangkan dan nyeri pada pasien yang sering berakibat penghentian injeksi profilaksis tersebut pada beberapa pasien.

Kesuksesan profilaksis oral terutama tergantung pada kepatuhan pasien terhadap regimen yang di resepkan. Pasien butuh instruksi yang teliti dan ber-ulang ulang tentang pentingnya terapi profilaksis yang berkesinambungan tersebut. Sebagian besar dari kegagalan profilaksis diakibatkan oleh ketidak patuhan pasien. Bahkan walaupun tingkat kepatuhan pasien yang optimal risko rekurensi tetap tinggi pada pasien yang memakai profilaksis oral dibandingkan dengan mereka yang mendapat injeksi benzathine penicillin G. Obat-obat oral lebih cocok pada pasien yang mempunyai risiko rendah rekuransi RHEUMATIC FEVER. Sesuai dengan itu, maka beberapa dokter men-switch ke oral profilaksi ketika pasien telah mencapai usia dewasa muda dan mereka yang tidak terkena serangan rekurensi sejak 5 tahun terakhir.

Penicllin V merupakan obat yang lebih disukai. Belum ada data tentang penggunaan penicillin jenis lain, makrolide, ataupun cephalosporin untuk prevensi sekunder RHEUMATIC FEVER. Meskipun sulfonamide tidak efektif untuk eradikasi GAS, obat tersebut dapat mencegah infeksi. Sulfadiazine dan sulfisoxazole tampaknya ekuivalen; Pemakaian sulfixazole dapat diterima berdasarkan kesimpulan dari data bahwa sulfadiazine telah terbukti efektif dalam prevensi sekunder. Dosis yang direkomendasi dari sulfisoxazole sama dengan sulfadiazine. Sulfonamide profilaksis merupakan kontraindikasi pada kehamilan lanjut karena ia dapat melintasi plasenta dan mempunyai potensi kompetisi dengan bilirubin terhadap ‘albumin-binding sites’.Eritromisin di-rekomendasikan bagi pasien-pasien yang alergi terhadap penisilin dan sulfixazole.

Profilaksis terhadap Endokarditis bakterial :
Pasien-pasien dengan ‘rheumatic valvular heart disease’(penyakit jantung katub akibat rematik) juga memerlukan terapi tambahan suatu profilaksis ‘antibiotika jangka pendek’ sebelum dilaksanakannya operasi dan prosedur-prosedur gigi guna mencegah terjadinya ‘endokarditis bakterial’. Pasien-pasien khususnya dengan katub prostetik atau riwayat endokarditis sebelumnya merupakan pasien dengan risiko tinggi untuk endokaritis bakterial. Regimen antibiotika yang dipakai dalam pencegahan rekurensi RHEUMATIC FEVER akut, TIDAK ADEKWAT untuk pencegahan endokarditis bakterial. Ekomendasi AHA (American Heart Association)untuk pencegahan endokarditis bakterial saat ini harus diikuti. Karena alpha-hemolytic stretococci pada oropharynx dapat menjadi resisten terhadap penisilin oral yang sedang dipakai untuk pencegahan sekunder RHEUMATIC FEVER, maka obat yang dipilih untuk pencegahan endokarditis haruslah BUKAN penicilin. Pasien yang pernah menderita tetapi tidak terbukti mempunyai ‘rheumatic heart disease’ TIDAK memerlukan profilaksis terhadap endokarditis.


TABEL 55-3 : PANDUAN DIAGNOSIS UNTUK SERANGAN PERTAMA
RHEUMATIC FEVER( KRITERIA JONES, UPDATED 1992)

MANIFESTASI MAJOR MANIFESTASI MINOR

Carditis Klinis:
Polyarthritis Artralgia
Chorea Demam
Erytema marginatum Hasil Pemeriksaan Laboratorium:
Subcutaneous nodules Peningkatan ‘acute phase reactants:
LED
C-reactive protein (Crp)
Pemanjangan Interval P-R



Bukti Penunjang adanya Infeksi Streptokokus Grup A sebelumnya :
Kultur hapusan tenggorok positip atau rapid antigen test yang positip
Peningkatan Titer antibodi streptokokus.

Dari: Dajani A.S., Ayoub, E. M., Bierman, F.Z., et al.:
Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones Criteria,
Updated 1992. JAMA 268: 2069, 1992. Copyright 1992 American Medical Association.


TABEL 55-4 PENCEGAHAN RHEUMATIC FEVER:

AGENT DOSE MODE DURATION

PENCEGAHAN PRIMER :

Benzathine Pen G 600.000 unit bagi IM sekali
Pasien ≤ 27 kg
1.200.000 unit bagi
Pasien > 27 kg
ATAU
Penicillin V Anak2: PO 10 hari
250 mg 2-3 kali/hari
Remaja dan dewasa:
500 mg 2-3 kali/hari
Bagi pasien yang alergi terhadap Penicllin:

Erythromycin 40 mg/kg/hari PO 10 hari
2-4 kali/hari
(maksimum 1 gr/hari)

PENCEGAHAN SEKUNDER:
Benzathine Pen G 1.200.000 unit setiap IM Lht tabl 5
4 minggu
ATAU:
Penicillin V 250 mg 2 kali sehari PO Lht tabl 5
ATAU
Sulfadiazine 0,5 gr sekali sehari bagi PO lht tabl 5
Pasien ≤ 27 kg (60 lb)
1 gr sekali sehari bagi
Pasien > 27 kg (60 lb)
Bagi pasien alergi terhadap penicilin atau Sulfadiazine:
Erythromycin 250 mg duakali sehari PO Lht tabl 5.





TABEL 55-5 LAMA PENCEGAHAN SEKUNDER PADA PASIEN RHEUMATIC FEVER :



KATEGORI LAMA PENGOBATAN

Rheumatic fever dgn carditis dan Minimal 10 tahun setelah episode terakhir dan
residual penyakit valvular minimal sampai umur 40.
Kadang-kadang pencegahan seumur hidup.

Rheumatic fever dgn carditis tetapi 10 tahun atau sampai masuk usia dewasa, yang
TIDAK ada residual penyakit valvular mana lebih lama .

Rheumatic fever tanpa carditis 5 tahun atau sampai umur 21 tahun, yang mana lebih lama.


Artikel-artikel lainnya:

Pendarahan Pada Kehamilan
Abortus
Kehamilan Diluar Kandungan
Periodontitis
Prolaps Uteri
Penyulit Kehamilan Karena Penyakit dan Kelainan
Kandungan

Tranfusi darah
Tumor Uterus
Heart Failure
vertigo

Mioma uteri
Gagal jantung kronis
Penanggulangan Hipertensi
Management Of Heart Failure

Tuesday, August 10, 2010

Penanggulangan Hipertensi

PENDAHULUAN :

Tekanan darah tinggi (hipertensi) bila ditinjau dari prevalensi yang cukup tinggi dan akibat yang ditimbulkannya merupakan suatu masalah kesehatan masyarakat. Hipertensi sendiri tidak menunjukkan gejala maka sering baru disadari bila telah menyebabkan gangguan organ misalnya gangguan fungsi jantung atau gangguan koroner, gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi kognitif atau stroke. Tidak jarang hipertensi ditemukan secara tidak sengaja waktu pemeriksaan kesehatan rutin atau datang dengan keluhan lain.

Penanggulangan hipertensi dimulai dengan meningkatkan kesadaran masyarakat dan perbahan pola hidup kearah yang lebih sehat. Ujung tombak penanggulangan hipertensi berada ditangan dokter/paramedis, baik yang bekerja di puskesmas, poliklinik, maupun praktik pribadi. Konsensus ini terutama ditujukan bagi mereka yang melayani masyarakat umum, karena itu bersifat mendasar dan umum. Data penelitian yang berskala nasional dan meliputi jumlah penderita yang banyak, oleh karena itu data yang diambil kebanyakan dari pedoman negara maju dan negara tetangga. Pedoman biasanya disepakati oleh para pakar berdasarkan prosedur standar dan ditujukan untuk meningkatkan hasil penanggulangan. Organisasi profesi yang bersangkutan bersama pemangku kepentingan lain perlu bekerja sama untuk mengembangkan penyusunan pedoman penanggulangan hipertensi ini.

METODE KERJA :
InaSH menunjuk tim penyusun yang terdiri dari tiga orang ditambah tim pakar yang juga berjumlah tiga orang. Tim mengumpulkan datayang relevan yang kemudian disaring dan ditambah oleh tim pakar dari seluruh Indonesia yang ditunjuk InaSH berdasarkan usul dari organisasi pendiri InaSH. Setelah itu hasil yang disepakati disampaikan kepada InaSH untuk diedarkan kepada organisasi profesi dan seminat yang terkait. Konsensus antar organisasi yang berminat dalam bidang hipertensi ini dilaporkan kepada IDI dan Depkes. Tim penyusun akan menyampaikannya pada seminar hipertensi InaSH.

UMUM :
TUJUAN :

Penanggulangan hipertensi bertujuan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler (termasuk serebrovaskular) dan progresivitas penyakit ginjal.

DEFINISI :
Tekanan darah tinggi adalah “suatu keadaan dimana upaya penurunan tekanan darah akan memberi manfaat lebih besar dibandingkan dengan tidak melakukan upaya tersebut”.

Disadari bahwa tekanan darah adalah suatu kontinuum, dimana risiko kardiovaskular meningkat bila tekanan darah diatas 110/75 mmHg, jadi tidak ada angka yang pasti yang dapat menggambarkan bertambahnya risiko tersebut. Suatu angka adalah suatu konsensus atau kesepakatan bersama.

METODE PENGUKURAN TEKANAN DARAH :
Pengukuran tekanan darah dilakukan sesuai dengan standard WHO dengan alat standar manometer air raksa. Untuk menegakkan diagnosis hipertensi perlu dilakukan pengukuran tekanan darah minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila tekanan darah < 160/100 mmHg.

KLASIFIKASI HIPERTENSI :
Diagnosis hipertensi ditegakkan bila tekanan darah ≥ 140/90 mmHg. Tingkatran hipertensi ditentukan berdasarkan ukuran tekanan darah sistolik dan diastolik.

SISTOLIK(mmHg) DIASTOLIK mmHg)

NORMAL < 120 dan < 80
Prehipertensi 120 – 139 atau 80 - 90
Hipertensi tingkat 1 140 – 159 atau 90 – 99
Hipertensi tingkat 2 ≥ 160 atau ≥ 100
Hipertensi sistolik terisolasi ≥ 140 dan < 90


STRATIFIKASI RISIKO HIPERTENSI (RISIKO TOTAL/ABSOLUT) :

Stratifikasi risiko hipertensi berdasarkan: tingginya tekanan darah, adanya faktor risiko lain, adanya kerusakan organ target dan adanya penyakit penyerta tertentu (tabel 2).
Oleh karena tujuan utama penanggulangan hipertensi adalah menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular/renal, maka risiko terjadinya gangguan kardiovasklar/renal perlu distratifikasi lebih lanjut. Telah disepakati secar internasional bahwa risiko kardiovaskular dihitung secara tradisional berdasarkan studi Framingham (dengan tambahan faktor risiko), yaitu tingginya tekanan darah, umur, merokok,dislipidemia, diabetes mellitus. Tambahan faktor risiko yang belum lama diidentifikasi yaitu lingkar perut yang dihubungkan dengan sindroma metabolik dan kadar C-reactive protein(CRP) yang dihubungkan dengan inflamasi. Disampingitu perlu diperhatikan adanya kerusakanj organ target dan pneyakit penyerta.

TEKANAN DARAH
(mmHg) RISIKO GRUP A
(tidak ada faktor risiko) RISIKO GRUP B
(1-2 faktor risiko) RISIKO GRUP C
(≥ 3 faktor risiko atau DM atau KOT/KKT)
TD Sistolik 130-139 mmHg/ TD diatolik 80-89 mmHg. Perubahan Pola Hidup Perubahan Pola Hidup Perubahan Pola Hidup + Obat
TD sistolik 140-159 mmHg/TD diastolik 90-99 mmHg Perubahan Pola Hidup + Obat Perubahan Pola Hidup + Obat Perubahan Pola Hidup + Obat
TD sistolik ≥ 160 mmHg/TD daistolik ≥ 100 mmHg Perubahan Pola Hidup + Obat Perubahan Pola Hidup + Obat Perubahan Pola Hidup + Obat

*Clinical Practice Guidelines – Hypertension, Singapore, 2005.
KOT : Kerusakan Organ Target (Target Organ Damage/TOD)
KKT : Kondisi Klinik Terkait (Associated Clinical Condition/ACC).

KERUSAKAN ORGAN TARGET :
• Hipertrofi Ventrikel kiri (LVH per ECG/ECHO)
• Kenaikan kadar kreatinin
• Mikroalbuminuria
• Gangguan pembuluh darah (penebalan intima-media), plak sklerotik)


PENYAKIT PENYERTA :
• Serebrovaskuler (stroke/perdarahn, TIA)
• Jantung (Infark miokard, angina pektoris, gagal jantung, revaskularisasi koroner)
• Ginjal (nefropati diabetik, proteinuria, gangguan fungsi ginjal)
• Pembuluh darah perifer
• Retina/retinopati : eksudat, perdarahan ,edema papil)

Dalam penanggulangan hipertensi perlu dipertimbangkan adanya risiko kardivaskuler, kerusakan target organ dan penyakit penyerta sebelum bertindak. Penderita dengan faktor risiko ≥ 3 atau dengan kerusakan organ target atau diabetes atau penyakit penyerta tertentu disamping perubahan pola hidup perlu dilakukan dengan obat.

ALGORITMA PENANGGULANGAN HIPERTENSI :

HIPERTENSI TINGKAT I

Tekanan Darah ≥ 140/90 - ≤ 159/99 mmHg( Grade I)

Nilai Risiko kardiovaskular
Nilai kerusakan organ target
Nila penyakit penyerta dan diabetes melitus

Mulai usaha perubahan pola hidup
Koreksi faktor risiko kardiovaskular
Tanggulangi penyakit penyerta dan diabetes melitus

Tentukan risiko total/absolut

Penanggulangan dengan obat.



HIPERTENSI TINGKAT II

Tekanan darah ≥ 160/100 mmHg

Penanggulangan dengan obat (langsung)

Nilai risiko kardiovaskular
Nilai kerusakan organ target
Nilai penyakit penyerta dan diabetes meiltus

Tambahkan usaha perubahan pola hidup
Koreksi risiko kardiovaskular
Tanggulangi penyakit penyerta dan diabetes melitus.


PENANGGULANGAN HIPERTENSI DENGAN OBAT HIPERTENSI :

Penanggulangan hipertensi dengan obat dilakukan BILA dengan perubahan pola hidup tekanan darah belum mencapai target (≤ 140/90) atau > 130/80 mmHg pada diabetes atau penyakit ginjal kronik. Pemilihan obat berdasarkan ada/tidaknya indikasi khusus. Bila tidak ada indikasi khusus pilihan obat juga tergantung dari derajad hipertensi (tingkat 1 atau 2).

ALGORITMA PENANGGULANGAN HIPERTENSI *

Modifikasi gaya hidup

Target tekanan darah tidak terpenuhi (<140/90 mmHg)
Atau (< 130/80 mmHg pada pasien DM, penyakit ginjal kronik, ≥ 3 faktor risiko atau adanya pneyakit penyerta tertentu)

Obat antihipertensi inisial

___________________________________
↓ ↓
Dengan indikasi khusus Tanpa indikasi khusus
↓ ↓
Hipertensi Tk. I Hipertensi Tk. II
Obat-obatan untuk (S: 140-159 at D: 90-99) (S:>160 at D:>100)
Indikasi khusus tersebut
Ditambah obat Diuretik gol. Thiazid. Kombinasi 2 obat
Antihipertensi Dapat dipertimbangkan Biasanya diuretik
(diuretik,ACEI,BB,CCB) pemberian ACEI,BB,CCB dengan ACEI
Atau kombinasi atau BB atau CCB.

↓ ↓ ↓
__________________________________________________________


Target tekanan darah
tidak terpenuhi


Optimalkan dosis obat atau berikan tambahan
obat antihipertensi lain. Pertimbangkan untuk konsultasi dengan dokter
spesialis.

* JNC VII, 2003.

PILIHAN OBAT pada INDIKASI KHUSUS :

INDIKASI KHUSUS DIURETIK B BLOKER ACEI ARB CCB ANTI-
ALDOSTERON
Gagal jantung + + + + +
Pasca infark miokard + + +
Risiko tinggi PJK + + + +
Diabetes melitus + + + + +
Penyakit ginjal kronik + +
Cegah stroke berulang + +



HIPERTENSI pada KEADAAN KHUSUS :

PENANGGULANGAN HIPERTENSI pada KELAINAN JANTUNG dan PEMBULUH DARAH :

Penyakit jantung dan pembuluh darah yang disertai hipertensi yang perlu diperhatikan adalah penyakit jantung iskemik (angina pektoris, infark miokard), gagal jantung dan penyakit pembuluh darah perifer.


Penyakit Jantung Iskemik :
Penyakit jantung iskemik merupakan “kerusakan organ target” yang paling sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi. Pada pasien hipertensi dengan angina pektoris stabil obat pilihan pertama b bloker (BB) dan sebagai alternatif calcium channel blocker (CCB). Pada pasien dengan sindroma koroner akut (angina pektoris tidak stabil atau infark miokard), pengobatan hipertensi dimulai dengan BB dan ACEI dan kemudian dapat ditambahkan antihipertensi lain bila diperlukan. Pada pasien ‘pasca infark miokard’, ACEI, BB dan antagonis aldosteron terbukti sangta mengubntungkan tanpa melupakan penata laksanaan lipid profil yang intensif dan penggunaan aspirin.

Gagal Jantung :
Gagal jantung dalam bentuk disfungsi ventrikel sistolik dan diastolik terutama disebabkan oleh hipertensi dan penyakit jantung iskemik. Sehingga penatalaksanaan hipertensi dan profil lipid yang agresif merupakan upaya pencegahan terjadinya gagal jantung. Pada pasien asimtomatik dengan terbukti disfungsi ventrikel rekomendasinya adalah ACEI dan BB . Pada pasien simtomatik dengan disfungsi ventrikel tau penyakit jantung “end stage” direkoendasikan untuk menggunakan ACEI,BB dan ARB bersama dengan pemberian diuretik “loop”.

Pada situasi seperti ini pengontrolan tekanan darah sangat penting untuk mencegah terjadinya progresifitas menjadi disfungsi ventrikel kiri.

Hipertensi pada Pasien dengan Penyakit Arteri Perifer (PAP) :

REKOMENDASI :
KELAS I :
Pemberian antihipertensi pada PAP ekstremitas inferior dengan tujuan untuk mencapai target tekanan darah < 140/90 mmHg (untuk non-diabetes) atau target tekanan darah < 130/80 mmHg(untuk diabetes).

BB merupakan agen antihipertensi yang efektif dan TIDAK merupakan kontraindikasi untuk pasien hipertensi dengan PAP.

KELAS IIa :
Penggunaan ACEI pada pasien simtomatik PAP ekstremitas bawah beralasan untuk menurunkan kejadian kardiovaskular.

KELAS IIb :
Penggunaan ACEI pada pasien asimtomatik PAP ekstremitas bawah dapat dipertimbangkan untuk menurunkan kejadian kardiovaskular.

Antihipertensi dapat menurunkan perfusi tungkai bawah dan berpotensi mengeksaserbasi simtom klaudikasio ataupun iskemia tungkai kronis. Kemungkinan tersebut harus diperhatikan saat memberikan antihipertensi. Namun sebagian besar pasien dapat mentoleransi terapi antihipertensi tanpa memperburuk simtom PAP dan penanggulangan sesuai pedoman diperlukan untuk tujuan menurunkan risiko kejadian kardivaskular.


PENANGGULANGAN HIPERTENSI DENGAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL :

Bila ada gangguan fungsi ginjal, maka haruslah dipastikan dahulu apakah hipertensi menimbulkan gangguan fungsi ginjal(hipertensi lama, hipertensi primer) ataupun gangguan/penyakit ginjalnya yang menimbulkan hipertensi.

Masalah ini lebih bersifat diagnostik, karena penanggulangan hipertenai pada umumnya sama, kecuali pada hipertensi sekunder (renovaskular,hiperaldosteronism primer) dimana penanggulangan hipertensi banyak dipengaruhi etiologi penyakit.

1. Hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal :
- Pada keadaan ini penting diketahui derajad gangguan fungsi ginjal (CCT, creatinin) dan derajad proteiuria.
- Pada CCT < 25 mL/men diuretik golongan thiazid(kecuali metolazon) tidak efektif.
- Pemakaian golongan ACEI?ARB perlu memperhatikan penurunan fungsi ginjal dan kadar kalium.
- Pemakaian golongan BB dan CCB relatif aman.

2. Hipertensi akibat gangguan ginjal/adrenal:
- Pada gagal ginjal terjadi penumpukan garam yang membutuhkan penurunan asupan garam/diuretik golongan furosemide/dialisis.
- Penyakit ginjal renovaskular baik stenosis arteri renalis maupun aterosklerosis renal dapat ditanggulangi secara intervensi (stenting/operasi) ataupun medikal (pemakaian ACEI dan ARB tidak dianjurkan bila diperlukan terapi obat.

Aldosteronism primer (baik karena adenoma maupun hiperplasia kelenjar adrenal) dapat ditanggulangi secara medikal (dengan obat antialdosteron) ataupun intervensi.

Disamping hipertensi, derajad proteinuri ikut menentukan progresi fungsi ginjal, sehingga proteinuri perlu ditanggulangi secara maksimal dengan pemberian ACEI/ARB dan CCB golongan non dihidropiridin.

Pedoman Pengobatan Hipertensi dengan Gangguan Fungsi Ginjal :

1. Tekanan darah diturunkan sampai < 130/80 mmHg (untuk mencegah progresi gangguan fungsi ginjal).
2. Bila ada proteinuria dipakai ACEI/ARB (sepanjang tak ada kontraindikasi).
3. Bila proteinuria > 1g/24 jam tekanan darah diusahakan lebih rendah (≤ 125/75 mmHg).
4. Perlu perhatian untuk perubahan fungsi ginjal pada pemakaian ACEI/ARB (kreatinin tidak boleh naik > 20%) dan kadar kalium (hiperkalemia).


PENANGGULANGAN HIPERTENSI PADA USIA LANJUT :

Hipertensi pada usia lanjut mempunyai prevalensi yang tinggi, pada usia diatas 65 tahun didapatkan antara 60-80%. Selain itu prevalensi gagal jantung dan stroke juga tinggi, keduanya merupakan komplikasi hipertensi. Oleh karena itu, penanggulangan hipertensi amat penting dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada usia lanjut.

Sekitar 60% hipertensi pada usia lanjut adalah hipertensi sistolik terisolasi(isolated systolic hypertension) dimana terdapat kenaikan tekanan darah sistolik disertai penurunan tekanan darah diastolik. Selisih dari tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik disebut sebagai tekanan nadi (pulse pressure), terbukti sebagai prediktor morbiditas dan mortalitas yang uruk. Peningkatan tekanan darah sistolik disebabkan terutama oleh kekakuan arteri atau berkurangnya elastisitas aorta.

Penanggulangan hipertensi pada usia lanjut amat bermanfaat dan telah terbukti dapat mengurangi kejadian komplikasi kardiovaskular. Pengobatan dimulai bila :
- TD sistolik ≥ 160 mmHg bila kondisi dan harapan hidup baik.
- TD sistolik ≥ 140 bila disertai DM atau merokok atau disertai faktor risiko lainnya.

Oleh karena pasien usia lanjut sudah mengalami penurunan fungsi organ, kekauan arteri, penurunan fungsi baroreseptor dan respons simpatik, serta autoregulasi serebral, pengobatan harus secara bertahap dan hati-hati (start slow, go slow) hindarkan emakaian obat yang dapat menimbulkan hipotensi ortostatik.

Seperti halnya pada usia muda, penanggulangan hipertensi pada usia lanjut dimulai dengan perubahan gaya hidup. Diet rendah garam, termasuk menghindari makanan yang diawetkan dan penurunan berat pada obesitas, terbukti dapat mengendalikan tekanan darah. Pemberian obat dilakukan apabila penurunan tidak mencapai target. Kejadian komplikasi hipotensi ortostatik sering terjadi, sehingga diperlukan anamnesis dan pemeriksaan mengenai kemungkinan adanya hal ini sebelum obat ini.

Obat yang dipakai pada usia lanjut sama seperti yang dipergunakan pada usia yang lebih muda. Untuk menghindari komplikasi pengobatan, maka dosis awal dianjurkan separuh dosis biasa, kemudian dapat dinaikkan secara bertahap, sesuai dengan respons pengobatan dengan mempertimbangkan kemungkian efek samping obat. Obat-obat yang biasa dipakai meliputi diuretik (HCT) 12,5 mg, terbukti mencegah komplikasi terjadinya penyakit jantung kongestif. Keuntungannya murah dan dapat mencegah kehilangan kalsium tulang. Obat lain seperti golongan ACEI, CCB kerja panjang dan obat-obat lainnya dapat dipergunakan. Kombinasi 2 atau lebih obat dianjurkan untuk memperoleh efek pengobatan yang optimal.
Target pengobatan harus mempertimbangkan efek samping, terutama kejadian hipotensi ortostatik. Umumnya tekanan darah sistolik diturunkan sampai < 140 mmHg. Target untuk tekanan darah diastolik sekitar 85-90 mmHg. Pada hipertensi sistolik penurunan sampai tekanan darah diastolik 65 mmHg atau kurang dapat mengakibatkan peningkatan kejadian stroke. Oleh karena itu sebaiknya penurunan tekanan darah tidak sampai 65 mmHg.

PENANGGULANGAN HIPERTENSI ADA GANGGUAN NEUROLOGIK :

Oleh karena hipertensi merupakan faktor risiko utama maka penderita hipertensi dapat dianggap sebagai “Stroke prone patient”. Pengendalian hipertensi sebagai faktor risiko akan menurunkan kejadian stroke sebanyak 32%.

Pengendalian stroke dengan faktor risiko hipertensi mempunyai penatalaksanaan yang spesifik.

PENANGGULANGAN HIPERTENSI TANPA DEFISIT NEUROLOGI :

Dapat dilakukan sesuai dengan konsensus InaSH.
Dilakukan deteksi gangguan organ-organ otak melalui berbagai kegiatan :
- Perlu perhatian khusus bila penderita hipertensi disertai dengan kesemutan dimuka,sekeliling bibir, ujung-ujung jari dan vertigo, ada kecenderungan insufisiensi basiler.
- Selain itu keluhan lain, seperti gangguan berbahasa, gangguan daya ingat dan artikulasi perlu medapat perhatian lebih lanjut.



PENANGGULANGAN HIPERTENSI DENGAN TANDA-TANDA DEFISIT NEUROLOGI AKUT :

Penatalaksanaan hipertensi yang tepat pada stroke akut sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas stroke.

1. Stroke Iskemik akut:
• TIDAK direkomendasikan terapi hipertensi pada stroke iskemik akut kecuali terdapat hipertensi berat dan menetap yaitu sistolik > 220 mmHg atau diastolik > 120 mmHg dengan tanda-tanda ensefalopati atau disertai kerusakan target organ lain.
• Obat-obat antihipertensi yang sudah dikonsumsi sebelum serangan stroke diteruskan pada fase awal stroke, pemberian obat antihipertensi yang baru ditunda sampai dengan 7-10 hari pasca awal serangan stroke.
• Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya 20-25% dari tekanan darah arterial rerata(MAP=mean arterial pressure).(MAP=Tekanan diastolik + 1/3 selisih tekanan sistolik – diastolik)
• Jika tekanan darah sistolik 180-220 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik 105-120 mmHg, terapi darurat HARUS DITUNDA kecuali terdapat bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi. Jika peninggian tekanan darah itu menetap pada 2 kali pengukuran selang waktu 60 menit, maka diberikan “Candesartan Cilexetil”(Blopress) 4-16 mg oral selang 12 jam. Jika monoterapi oral tidak berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka diberikan obat intravena yang tersedia.
• Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 20-25% dari tekanan darah arterial rerata, dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per kasus.

2. Stroke hemoragik akut :

• batas penurunan tekanan darah maksimal 20-25% dari tekanan darah semula.
• Pada penderita dengan riwayat hipertensi sasaran(TARGET) tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik 90 mmHg.
• Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg: berikan “nicardipin”/”diltiazem”/”nimodipin” DRIP dan dititrasi dosisnya sampai dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 90 mmHg (dosis dan cara pemberian lihat tabel jenis-jenis obat untuk terapi emergensi).
• Peningkatan tekanan darah bisa disebabkan stres akibat stroke (efek cushing), akibat kandung kencing yang penuh, respon fisiologis atau peningkatan tekanan intrakranial dan harus dipastikan penyebabnya.


PENANGGULANGAN HIPERTENSI PADA DIABETES :

• Indikasi pengobatan :
Bila tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg dan /atau tekanan darah diastolik ≥ 180 mmHg.
• Sasaran (target penurunan) tekanan darah :
- Tekanan darah < 130/80 mmHg.
- Bila disertai proteinuria ≥ 1g/24 jam : ≤ 125/75 mmHg.

• Pengelolaan :
- Non Farmakologis :
Perubahan gaya hidup, antara lain : menurunkan berat badan, meningkatkan
aktifitas fisik, menghentikan merokok dan alkohol, serta mengurangi konsumsi
garam.
- Farmakologis :
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat antihipertensi :
* Pengaruh terhadap profil lipid
* Pengaruh terhadap metabolisme glukosa
* Pengaruh terhadap resistensi insulin
* Pengaruh terhadap huipoglikemia terselubung.

Obat anti hipertensi yang dapat dipergunakan :
* ACEI
* ARB
* Beta-bloker
* Diuretik dosis rendah
* Alfa bloker
* CCB golongan non-dihidropiridin.

• Pada diabetisis dengan tekanan darah sistolik antara 130-139 mmHg atau tekanan darah diastolik antara 80-89 mmHg diharuskan melakukan perubahan gaya hidup sampai 3 bulan. Bial gagal mencapai target dapat ditambahkan terapi farmakologis.
• Diabetisis dengan tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg, disamping perubahan gaya hidup, dapat diberikan terapi farmakologis secara langsung.
• Diberikan terapi kombinasi apabila target terapi tidak dapat dicapai dengan monoterapi.

Catatan :
- ACEI,ARB, dan CCB golongan non-dihidropiridin dapat memperbaiki mikroalbuminuria.
- ACEI dapat memperbaiki kinerja kardiovaskular.
- Diuretik (HCT) dosis rendah jangka panjang , TIDAK terbukti memperburuk toleransi glukosa.
- Pengobatan hipertensi harus diteruskan walaupun sasaran sudah tercapai.
- Bila tekanan darah terkendali, setelah satu tahun dapat dicoba menurunkandosis secara bertahap.
- Pada orang tua, tekanan darah diturunkan secara bertahap.


PENANGGULANGAN HIPERTENSI PADA KEHAMILAN :

Tekanan darah > 160/100 mmHg HARUS diturunkan untuk melindungi ibu terhadap risiko stroke atau untuk memungkinkan perpanjangan masa kehamilan, sehingga memperbaiki kematangan fetus. Obat yang dapat diberikan ialah : METHYL DOPA dan NIFEDIPINE.

Obat-obat YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN saat kehamilan adalah ACEI (berkaitan dengan kemungkinan kelainan perkembangan fetus) dan ARB yang kemungkinan mempunyai efek sama seperti penyekat ACEI. Diuretik juga TIDAK digunakan mengingta efek pengurangan volume plasma yang dapat mengganggu kesehatan janin . terapi definitif ialah MENGHENTIKAN KEHAMILAN atas indikasi preeklampsia berat setelah usis kehamilan > 35 minggu.


PENUTUP :

Konsensus penanggulangan hipertensi ini adalah suatu kesepakatan yang bersifat sederhana dan ditujukan untuk “dokter umum” agar dapat menanggulangi hipertensi secara praktis.

Algoritma pengobatan dibuat agar mudah diimploementasikan, sdisertai pilihan obat yang tersedia di Indonesia.

Konsensus ini baru berupa usaha awal dari InaSH dan akan dievaluasi ulang secara berkala sesuai dengan masukan dari penggunanya.

DAFTAR SINGKATAN :

ACEI = Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor
ARB = Angiotensin Receptor Blocker
BB = Beta Blocker
CCB = Calcium Channel Blocker
CCT = Creatinine Clearance Test
DASH = Dietary Approaches to Stop Hypertension.
EKG = Elektrokardiografi
KKT = Kondisi Klinik Terkait
KOT = Kerusakan Organ Target
MAP = mean Arterial Blood Pressure
PAP = Penyakit Arteri Perufer
PJK = Penyakit Jantung Koroner
PKV = Penyakit Kardiovaskular.

PENANGGULANGAN HIPERTENSI

PENDAHULUAN :

Tekanan darah tinggi (hipertensi) bila ditinjau dari prevalensi yang cukup tinggi dan akibat yang ditimbulkannya merupakan suatu masalah kesehatan masyarakat. Hipertensi sendiri tidak menunjukkan gejala maka sering baru disadari bila telah menyebabkan gangguan organ misalnya gangguan fungsi jantung atau gangguan koroner, gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi kognitif atau stroke. Tidak jarang hipertensi ditemukan secara tidak sengaja waktu pemeriksaan kesehatan rutin atau datang dengan keluhan lain.

Penanggulangan hipertensi dimulai dengan meningkatkan kesadaran masyarakat dan perbahan pola hidup kearah yang lebih sehat. Ujung tombak penanggulangan hipertensi berada ditangan dokter/paramedis, baik yang bekerja di puskesmas, poliklinik, maupun praktik pribadi. Konsensus ini terutama ditujukan bagi mereka yang melayani masyarakat umum, karena itu bersifat mendasar dan umum. Data penelitian yang berskala nasional dan meliputi jumlah penderita yang banyak, oleh karena itu data yang diambil kebanyakan dari pedoman negara maju dan negara tetangga. Pedoman biasanya disepakati oleh para pakar berdasarkan prosedur standar dan ditujukan untuk meningkatkan hasil penanggulangan. Organisasi profesi yang bersangkutan bersama pemangku kepentingan lain perlu bekerja sama untuk mengembangkan penyusunan pedoman penanggulangan hipertensi ini.

METODE KERJA :
InaSH menunjuk tim penyusun yang terdiri dari tiga orang ditambah tim pakar yang juga berjumlah tiga orang. Tim mengumpulkan datayang relevan yang kemudian disaring dan ditambah oleh tim pakar dari seluruh Indonesia yang ditunjuk InaSH berdasarkan usul dari organisasi pendiri InaSH. Setelah itu hasil yang disepakati disampaikan kepada InaSH untuk diedarkan kepada organisasi profesi dan seminat yang terkait. Konsensus antar organisasi yang berminat dalam bidang hipertensi ini dilaporkan kepada IDI dan Depkes. Tim penyusun akan menyampaikannya pada seminar hipertensi InaSH.

UMUM :
TUJUAN :

Penanggulangan hipertensi bertujuan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler (termasuk serebrovaskular) dan progresivitas penyakit ginjal.

DEFINISI :
Tekanan darah tinggi adalah “suatu keadaan dimana upaya penurunan tekanan darah akan memberi manfaat lebih besar dibandingkan dengan tidak melakukan upaya tersebut”.

Disadari bahwa tekanan darah adalah suatu kontinuum, dimana risiko kardiovaskular meningkat bila tekanan darah diatas 110/75 mmHg, jadi tidak ada angka yang pasti yang dapat menggambarkan bertambahnya risiko tersebut. Suatu angka adalah suatu konsensus atau kesepakatan bersama.

METODE PENGUKURAN TEKANAN DARAH :
Pengukuran tekanan darah dilakukan sesuai dengan standard WHO dengan alat standar manometer air raksa. Untuk menegakkan diagnosis hipertensi perlu dilakukan pengukuran tekanan darah minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila tekanan darah < 160/100 mmHg.

KLASIFIKASI HIPERTENSI :
Diagnosis hipertensi ditegakkan bila tekanan darah ≥ 140/90 mmHg. Tingkatran hipertensi ditentukan berdasarkan ukuran tekanan darah sistolik dan diastolik.

SISTOLIK(mmHg) DIASTOLIK mmHg)

NORMAL < 120 dan < 80
Prehipertensi 120 – 139 atau 80 - 90
Hipertensi tingkat 1 140 – 159 atau 90 – 99
Hipertensi tingkat 2 ≥ 160 atau ≥ 100
Hipertensi sistolik terisolasi ≥ 140 dan < 90


STRATIFIKASI RISIKO HIPERTENSI (RISIKO TOTAL/ABSOLUT) :

Stratifikasi risiko hipertensi berdasarkan: tingginya tekanan darah, adanya faktor risiko lain, adanya kerusakan organ target dan adanya penyakit penyerta tertentu (tabel 2).
Oleh karena tujuan utama penanggulangan hipertensi adalah menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular/renal, maka risiko terjadinya gangguan kardiovasklar/renal perlu distratifikasi lebih lanjut. Telah disepakati secar internasional bahwa risiko kardiovaskular dihitung secara tradisional berdasarkan studi Framingham (dengan tambahan faktor risiko), yaitu tingginya tekanan darah, umur, merokok,dislipidemia, diabetes mellitus. Tambahan faktor risiko yang belum lama diidentifikasi yaitu lingkar perut yang dihubungkan dengan sindroma metabolik dan kadar C-reactive protein(CRP) yang dihubungkan dengan inflamasi. Disampingitu perlu diperhatikan adanya kerusakanj organ target dan pneyakit penyerta.

TEKANAN DARAH
(mmHg) RISIKO GRUP A
(tidak ada faktor risiko) RISIKO GRUP B
(1-2 faktor risiko) RISIKO GRUP C
(≥ 3 faktor risiko atau DM atau KOT/KKT)
TD Sistolik 130-139 mmHg/ TD diatolik 80-89 mmHg. Perubahan Pola Hidup Perubahan Pola Hidup Perubahan Pola Hidup + Obat
TD sistolik 140-159 mmHg/TD diastolik 90-99 mmHg Perubahan Pola Hidup + Obat Perubahan Pola Hidup + Obat Perubahan Pola Hidup + Obat
TD sistolik ≥ 160 mmHg/TD daistolik ≥ 100 mmHg Perubahan Pola Hidup + Obat Perubahan Pola Hidup + Obat Perubahan Pola Hidup + Obat

*Clinical Practice Guidelines – Hypertension, Singapore, 2005.
KOT : Kerusakan Organ Target (Target Organ Damage/TOD)
KKT : Kondisi Klinik Terkait (Associated Clinical Condition/ACC).

KERUSAKAN ORGAN TARGET :
• Hipertrofi Ventrikel kiri (LVH per ECG/ECHO)
• Kenaikan kadar kreatinin
• Mikroalbuminuria
• Gangguan pembuluh darah (penebalan intima-media), plak sklerotik)


PENYAKIT PENYERTA :
• Serebrovaskuler (stroke/perdarahn, TIA)
• Jantung (Infark miokard, angina pektoris, gagal jantung, revaskularisasi koroner)
• Ginjal (nefropati diabetik, proteinuria, gangguan fungsi ginjal)
• Pembuluh darah perifer
• Retina/retinopati : eksudat, perdarahan ,edema papil)

Dalam penanggulangan hipertensi perlu dipertimbangkan adanya risiko kardivaskuler, kerusakan target organ dan penyakit penyerta sebelum bertindak. Penderita dengan faktor risiko ≥ 3 atau dengan kerusakan organ target atau diabetes atau penyakit penyerta tertentu disamping perubahan pola hidup perlu dilakukan dengan obat.

ALGORITMA PENANGGULANGAN HIPERTENSI :

HIPERTENSI TINGKAT I

Tekanan Darah ≥ 140/90 - ≤ 159/99 mmHg( Grade I)

Nilai Risiko kardiovaskular
Nilai kerusakan organ target
Nila penyakit penyerta dan diabetes melitus

Mulai usaha perubahan pola hidup
Koreksi faktor risiko kardiovaskular
Tanggulangi penyakit penyerta dan diabetes melitus

Tentukan risiko total/absolut

Penanggulangan dengan obat.



HIPERTENSI TINGKAT II

Tekanan darah ≥ 160/100 mmHg

Penanggulangan dengan obat (langsung)

Nilai risiko kardiovaskular
Nilai kerusakan organ target
Nilai penyakit penyerta dan diabetes meiltus

Tambahkan usaha perubahan pola hidup
Koreksi risiko kardiovaskular
Tanggulangi penyakit penyerta dan diabetes melitus.


PENANGGULANGAN HIPERTENSI DENGAN OBAT HIPERTENSI :

Penanggulangan hipertensi dengan obat dilakukan BILA dengan perubahan pola hidup tekanan darah belum mencapai target (≤ 140/90) atau > 130/80 mmHg pada diabetes atau penyakit ginjal kronik. Pemilihan obat berdasarkan ada/tidaknya indikasi khusus. Bila tidak ada indikasi khusus pilihan obat juga tergantung dari derajad hipertensi (tingkat 1 atau 2).

ALGORITMA PENANGGULANGAN HIPERTENSI *

Modifikasi gaya hidup

Target tekanan darah tidak terpenuhi (<140/90 mmHg)
Atau (< 130/80 mmHg pada pasien DM, penyakit ginjal kronik, ≥ 3 faktor risiko atau adanya pneyakit penyerta tertentu)

Obat antihipertensi inisial

___________________________________
↓ ↓
Dengan indikasi khusus Tanpa indikasi khusus
↓ ↓
Hipertensi Tk. I Hipertensi Tk. II
Obat-obatan untuk (S: 140-159 at D: 90-99) (S:>160 at D:>100)
Indikasi khusus tersebut
Ditambah obat Diuretik gol. Thiazid. Kombinasi 2 obat
Antihipertensi Dapat dipertimbangkan Biasanya diuretik
(diuretik,ACEI,BB,CCB) pemberian ACEI,BB,CCB dengan ACEI
Atau kombinasi atau BB atau CCB.

↓ ↓ ↓
__________________________________________________________


Target tekanan darah
tidak terpenuhi


Optimalkan dosis obat atau berikan tambahan
obat antihipertensi lain. Pertimbangkan untuk konsultasi dengan dokter
spesialis.

* JNC VII, 2003.

PILIHAN OBAT pada INDIKASI KHUSUS :

INDIKASI KHUSUS DIURETIK B BLOKER ACEI ARB CCB ANTI-
ALDOSTERON
Gagal jantung + + + + +
Pasca infark miokard + + +
Risiko tinggi PJK + + + +
Diabetes melitus + + + + +
Penyakit ginjal kronik + +
Cegah stroke berulang + +



HIPERTENSI pada KEADAAN KHUSUS :

PENANGGULANGAN HIPERTENSI pada KELAINAN JANTUNG dan PEMBULUH DARAH :

Penyakit jantung dan pembuluh darah yang disertai hipertensi yang perlu diperhatikan adalah penyakit jantung iskemik (angina pektoris, infark miokard), gagal jantung dan penyakit pembuluh darah perifer.


Penyakit Jantung Iskemik :
Penyakit jantung iskemik merupakan “kerusakan organ target” yang paling sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi. Pada pasien hipertensi dengan angina pektoris stabil obat pilihan pertama b bloker (BB) dan sebagai alternatif calcium channel blocker (CCB). Pada pasien dengan sindroma koroner akut (angina pektoris tidak stabil atau infark miokard), pengobatan hipertensi dimulai dengan BB dan ACEI dan kemudian dapat ditambahkan antihipertensi lain bila diperlukan. Pada pasien ‘pasca infark miokard’, ACEI, BB dan antagonis aldosteron terbukti sangta mengubntungkan tanpa melupakan penata laksanaan lipid profil yang intensif dan penggunaan aspirin.

Gagal Jantung :
Gagal jantung dalam bentuk disfungsi ventrikel sistolik dan diastolik terutama disebabkan oleh hipertensi dan penyakit jantung iskemik. Sehingga penatalaksanaan hipertensi dan profil lipid yang agresif merupakan upaya pencegahan terjadinya gagal jantung. Pada pasien asimtomatik dengan terbukti disfungsi ventrikel rekomendasinya adalah ACEI dan BB . Pada pasien simtomatik dengan disfungsi ventrikel tau penyakit jantung “end stage” direkoendasikan untuk menggunakan ACEI,BB dan ARB bersama dengan pemberian diuretik “loop”.

Pada situasi seperti ini pengontrolan tekanan darah sangat penting untuk mencegah terjadinya progresifitas menjadi disfungsi ventrikel kiri.

Hipertensi pada Pasien dengan Penyakit Arteri Perifer (PAP) :

REKOMENDASI :
KELAS I :
Pemberian antihipertensi pada PAP ekstremitas inferior dengan tujuan untuk mencapai target tekanan darah < 140/90 mmHg (untuk non-diabetes) atau target tekanan darah < 130/80 mmHg(untuk diabetes).

BB merupakan agen antihipertensi yang efektif dan TIDAK merupakan kontraindikasi untuk pasien hipertensi dengan PAP.

KELAS IIa :
Penggunaan ACEI pada pasien simtomatik PAP ekstremitas bawah beralasan untuk menurunkan kejadian kardiovaskular.

KELAS IIb :
Penggunaan ACEI pada pasien asimtomatik PAP ekstremitas bawah dapat dipertimbangkan untuk menurunkan kejadian kardiovaskular.

Antihipertensi dapat menurunkan perfusi tungkai bawah dan berpotensi mengeksaserbasi simtom klaudikasio ataupun iskemia tungkai kronis. Kemungkinan tersebut harus diperhatikan saat memberikan antihipertensi. Namun sebagian besar pasien dapat mentoleransi terapi antihipertensi tanpa memperburuk simtom PAP dan penanggulangan sesuai pedoman diperlukan untuk tujuan menurunkan risiko kejadian kardivaskular.


PENANGGULANGAN HIPERTENSI DENGAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL :

Bila ada gangguan fungsi ginjal, maka haruslah dipastikan dahulu apakah hipertensi menimbulkan gangguan fungsi ginjal(hipertensi lama, hipertensi primer) ataupun gangguan/penyakit ginjalnya yang menimbulkan hipertensi.

Masalah ini lebih bersifat diagnostik, karena penanggulangan hipertenai pada umumnya sama, kecuali pada hipertensi sekunder (renovaskular,hiperaldosteronism primer) dimana penanggulangan hipertensi banyak dipengaruhi etiologi penyakit.

1. Hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal :
- Pada keadaan ini penting diketahui derajad gangguan fungsi ginjal (CCT, creatinin) dan derajad proteiuria.
- Pada CCT < 25 mL/men diuretik golongan thiazid(kecuali metolazon) tidak efektif.
- Pemakaian golongan ACEI?ARB perlu memperhatikan penurunan fungsi ginjal dan kadar kalium.
- Pemakaian golongan BB dan CCB relatif aman.

2. Hipertensi akibat gangguan ginjal/adrenal:
- Pada gagal ginjal terjadi penumpukan garam yang membutuhkan penurunan asupan garam/diuretik golongan furosemide/dialisis.
- Penyakit ginjal renovaskular baik stenosis arteri renalis maupun aterosklerosis renal dapat ditanggulangi secara intervensi (stenting/operasi) ataupun medikal (pemakaian ACEI dan ARB tidak dianjurkan bila diperlukan terapi obat.

Aldosteronism primer (baik karena adenoma maupun hiperplasia kelenjar adrenal) dapat ditanggulangi secara medikal (dengan obat antialdosteron) ataupun intervensi.

Disamping hipertensi, derajad proteinuri ikut menentukan progresi fungsi ginjal, sehingga proteinuri perlu ditanggulangi secara maksimal dengan pemberian ACEI/ARB dan CCB golongan non dihidropiridin.

Pedoman Pengobatan Hipertensi dengan Gangguan Fungsi Ginjal :

1. Tekanan darah diturunkan sampai < 130/80 mmHg (untuk mencegah progresi gangguan fungsi ginjal).
2. Bila ada proteinuria dipakai ACEI/ARB (sepanjang tak ada kontraindikasi).
3. Bila proteinuria > 1g/24 jam tekanan darah diusahakan lebih rendah (≤ 125/75 mmHg).
4. Perlu perhatian untuk perubahan fungsi ginjal pada pemakaian ACEI/ARB (kreatinin tidak boleh naik > 20%) dan kadar kalium (hiperkalemia).


PENANGGULANGAN HIPERTENSI PADA USIA LANJUT :

Hipertensi pada usia lanjut mempunyai prevalensi yang tinggi, pada usia diatas 65 tahun didapatkan antara 60-80%. Selain itu prevalensi gagal jantung dan stroke juga tinggi, keduanya merupakan komplikasi hipertensi. Oleh karena itu, penanggulangan hipertensi amat penting dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada usia lanjut.

Sekitar 60% hipertensi pada usia lanjut adalah hipertensi sistolik terisolasi(isolated systolic hypertension) dimana terdapat kenaikan tekanan darah sistolik disertai penurunan tekanan darah diastolik. Selisih dari tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik disebut sebagai tekanan nadi (pulse pressure), terbukti sebagai prediktor morbiditas dan mortalitas yang uruk. Peningkatan tekanan darah sistolik disebabkan terutama oleh kekakuan arteri atau berkurangnya elastisitas aorta.

Penanggulangan hipertensi pada usia lanjut amat bermanfaat dan telah terbukti dapat mengurangi kejadian komplikasi kardiovaskular. Pengobatan dimulai bila :
- TD sistolik ≥ 160 mmHg bila kondisi dan harapan hidup baik.
- TD sistolik ≥ 140 bila disertai DM atau merokok atau disertai faktor risiko lainnya.

Oleh karena pasien usia lanjut sudah mengalami penurunan fungsi organ, kekauan arteri, penurunan fungsi baroreseptor dan respons simpatik, serta autoregulasi serebral, pengobatan harus secara bertahap dan hati-hati (start slow, go slow) hindarkan emakaian obat yang dapat menimbulkan hipotensi ortostatik.

Seperti halnya pada usia muda, penanggulangan hipertensi pada usia lanjut dimulai dengan perubahan gaya hidup. Diet rendah garam, termasuk menghindari makanan yang diawetkan dan penurunan berat pada obesitas, terbukti dapat mengendalikan tekanan darah. Pemberian obat dilakukan apabila penurunan tidak mencapai target. Kejadian komplikasi hipotensi ortostatik sering terjadi, sehingga diperlukan anamnesis dan pemeriksaan mengenai kemungkinan adanya hal ini sebelum obat ini.

Obat yang dipakai pada usia lanjut sama seperti yang dipergunakan pada usia yang lebih muda. Untuk menghindari komplikasi pengobatan, maka dosis awal dianjurkan separuh dosis biasa, kemudian dapat dinaikkan secara bertahap, sesuai dengan respons pengobatan dengan mempertimbangkan kemungkian efek samping obat. Obat-obat yang biasa dipakai meliputi diuretik (HCT) 12,5 mg, terbukti mencegah komplikasi terjadinya penyakit jantung kongestif. Keuntungannya murah dan dapat mencegah kehilangan kalsium tulang. Obat lain seperti golongan ACEI, CCB kerja panjang dan obat-obat lainnya dapat dipergunakan. Kombinasi 2 atau lebih obat dianjurkan untuk memperoleh efek pengobatan yang optimal.
Target pengobatan harus mempertimbangkan efek samping, terutama kejadian hipotensi ortostatik. Umumnya tekanan darah sistolik diturunkan sampai < 140 mmHg. Target untuk tekanan darah diastolik sekitar 85-90 mmHg. Pada hipertensi sistolik penurunan sampai tekanan darah diastolik 65 mmHg atau kurang dapat mengakibatkan peningkatan kejadian stroke. Oleh karena itu sebaiknya penurunan tekanan darah tidak sampai 65 mmHg.

PENANGGULANGAN HIPERTENSI ADA GANGGUAN NEUROLOGIK :

Oleh karena hipertensi merupakan faktor risiko utama maka penderita hipertensi dapat dianggap sebagai “Stroke prone patient”. Pengendalian hipertensi sebagai faktor risiko akan menurunkan kejadian stroke sebanyak 32%.

Pengendalian stroke dengan faktor risiko hipertensi mempunyai penatalaksanaan yang spesifik.

PENANGGULANGAN HIPERTENSI TANPA DEFISIT NEUROLOGI :

Dapat dilakukan sesuai dengan konsensus InaSH.
Dilakukan deteksi gangguan organ-organ otak melalui berbagai kegiatan :
- Perlu perhatian khusus bila penderita hipertensi disertai dengan kesemutan dimuka,sekeliling bibir, ujung-ujung jari dan vertigo, ada kecenderungan insufisiensi basiler.
- Selain itu keluhan lain, seperti gangguan berbahasa, gangguan daya ingat dan artikulasi perlu medapat perhatian lebih lanjut.



PENANGGULANGAN HIPERTENSI DENGAN TANDA-TANDA DEFISIT NEUROLOGI AKUT :

Penatalaksanaan hipertensi yang tepat pada stroke akut sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas stroke.

1. Stroke Iskemik akut:
• TIDAK direkomendasikan terapi hipertensi pada stroke iskemik akut kecuali terdapat hipertensi berat dan menetap yaitu sistolik > 220 mmHg atau diastolik > 120 mmHg dengan tanda-tanda ensefalopati atau disertai kerusakan target organ lain.
• Obat-obat antihipertensi yang sudah dikonsumsi sebelum serangan stroke diteruskan pada fase awal stroke, pemberian obat antihipertensi yang baru ditunda sampai dengan 7-10 hari pasca awal serangan stroke.
• Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya 20-25% dari tekanan darah arterial rerata(MAP=mean arterial pressure).(MAP=Tekanan diastolik + 1/3 selisih tekanan sistolik – diastolik)
• Jika tekanan darah sistolik 180-220 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik 105-120 mmHg, terapi darurat HARUS DITUNDA kecuali terdapat bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi. Jika peninggian tekanan darah itu menetap pada 2 kali pengukuran selang waktu 60 menit, maka diberikan “Candesartan Cilexetil”(Blopress) 4-16 mg oral selang 12 jam. Jika monoterapi oral tidak berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka diberikan obat intravena yang tersedia.
• Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 20-25% dari tekanan darah arterial rerata, dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per kasus.

2. Stroke hemoragik akut :

• batas penurunan tekanan darah maksimal 20-25% dari tekanan darah semula.
• Pada penderita dengan riwayat hipertensi sasaran(TARGET) tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik 90 mmHg.
• Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg: berikan “nicardipin”/”diltiazem”/”nimodipin” DRIP dan dititrasi dosisnya sampai dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 90 mmHg (dosis dan cara pemberian lihat tabel jenis-jenis obat untuk terapi emergensi).
• Peningkatan tekanan darah bisa disebabkan stres akibat stroke (efek cushing), akibat kandung kencing yang penuh, respon fisiologis atau peningkatan tekanan intrakranial dan harus dipastikan penyebabnya.


PENANGGULANGAN HIPERTENSI PADA DIABETES :

• Indikasi pengobatan :
Bila tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg dan /atau tekanan darah diastolik ≥ 180 mmHg.
• Sasaran (target penurunan) tekanan darah :
- Tekanan darah < 130/80 mmHg.
- Bila disertai proteinuria ≥ 1g/24 jam : ≤ 125/75 mmHg.

• Pengelolaan :
- Non Farmakologis :
Perubahan gaya hidup, antara lain : menurunkan berat badan, meningkatkan
aktifitas fisik, menghentikan merokok dan alkohol, serta mengurangi konsumsi
garam.
- Farmakologis :
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat antihipertensi :
* Pengaruh terhadap profil lipid
* Pengaruh terhadap metabolisme glukosa
* Pengaruh terhadap resistensi insulin
* Pengaruh terhadap huipoglikemia terselubung.

Obat anti hipertensi yang dapat dipergunakan :
* ACEI
* ARB
* Beta-bloker
* Diuretik dosis rendah
* Alfa bloker
* CCB golongan non-dihidropiridin.

• Pada diabetisis dengan tekanan darah sistolik antara 130-139 mmHg atau tekanan darah diastolik antara 80-89 mmHg diharuskan melakukan perubahan gaya hidup sampai 3 bulan. Bial gagal mencapai target dapat ditambahkan terapi farmakologis.
• Diabetisis dengan tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg, disamping perubahan gaya hidup, dapat diberikan terapi farmakologis secara langsung.
• Diberikan terapi kombinasi apabila target terapi tidak dapat dicapai dengan monoterapi.

Catatan :
- ACEI,ARB, dan CCB golongan non-dihidropiridin dapat memperbaiki mikroalbuminuria.
- ACEI dapat memperbaiki kinerja kardiovaskular.
- Diuretik (HCT) dosis rendah jangka panjang , TIDAK terbukti memperburuk toleransi glukosa.
- Pengobatan hipertensi harus diteruskan walaupun sasaran sudah tercapai.
- Bila tekanan darah terkendali, setelah satu tahun dapat dicoba menurunkandosis secara bertahap.
- Pada orang tua, tekanan darah diturunkan secara bertahap.


PENANGGULANGAN HIPERTENSI PADA KEHAMILAN :

Tekanan darah > 160/100 mmHg HARUS diturunkan untuk melindungi ibu terhadap risiko stroke atau untuk memungkinkan perpanjangan masa kehamilan, sehingga memperbaiki kematangan fetus. Obat yang dapat diberikan ialah : METHYL DOPA dan NIFEDIPINE.

Obat-obat YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN saat kehamilan adalah ACEI (berkaitan dengan kemungkinan kelainan perkembangan fetus) dan ARB yang kemungkinan mempunyai efek sama seperti penyekat ACEI. Diuretik juga TIDAK digunakan mengingta efek pengurangan volume plasma yang dapat mengganggu kesehatan janin . terapi definitif ialah MENGHENTIKAN KEHAMILAN atas indikasi preeklampsia berat setelah usis kehamilan > 35 minggu.


PENUTUP :

Konsensus penanggulangan hipertensi ini adalah suatu kesepakatan yang bersifat sederhana dan ditujukan untuk “dokter umum” agar dapat menanggulangi hipertensi secara praktis.

Algoritma pengobatan dibuat agar mudah diimploementasikan, sdisertai pilihan obat yang tersedia di Indonesia.

Konsensus ini baru berupa usaha awal dari InaSH dan akan dievaluasi ulang secara berkala sesuai dengan masukan dari penggunanya.

DAFTAR SINGKATAN :

ACEI = Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor
ARB = Angiotensin Receptor Blocker
BB = Beta Blocker
CCB = Calcium Channel Blocker
CCT = Creatinine Clearance Test
DASH = Dietary Approaches to Stop Hypertension.
EKG = Elektrokardiografi
KKT = Kondisi Klinik Terkait
KOT = Kerusakan Organ Target
MAP = mean Arterial Blood Pressure
PAP = Penyakit Arteri Perufer
PJK = Penyakit Jantung Koroner
PKV = Penyakit Kardiovaskular.

Gagal Jantung


“Tujuan pengobatan” pasien gagal jantung adalah: memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang usia serta mencegah progresi penyakit. Kepentingan relatif dari tujuan tersebut serta design terapi bagi setiap pasien ber-variasi sesuai dengan stadium klinis penyakit jantung. Bukti perbaikan survival dengan terapi obat telah terbukti pada setiap stadium, dari stadium disfungsi ventrikel kiri asimtomatik(NYHA Class I) sampai gagal jantung simtomatis yang berat(NYHA Class IV). Kualitas hidup lebih sukar dinilai, tetapi kapasitas fungsionil secara objektif menunjukkan perbaikan lebih dramatis dengan pengobatan, bilamana gejala bertambah berat. Impak terapi dalam menurunkan progresifitas penyakit , seperti yang diukur dengan left ventricular dimension dan ejection fraction, paling nyata sebelum terjadi penyakit menjadi berat.
Table 17-1 membagi kelas target terapi spesifik gagal jantung(HF) dan intensitas yang dicari sesuai dengan gejala atau functional class. Managemen ‘gagal jantung’ dibagi “tiga” komponen utama : “menghilangkan atau mengurangi ‘underlying causes’, menghilangkan ‘precipitating cause’ dan mengontrol keadaan gagal jantung”.

Removal of “Underlying Cause” :
Setiap pasien gagal jantung harus diselidiki guna mengetahui adanya penyebab-penyebab gagal jantung yang dapat diobati( treatable underlying casuses). Usaha-usaha tersebut antara lain, memperbaiki aliran darah koroner baik dengan ‘catheter-based intervention’ maupun dengan ‘operasi by pass’ dan ‘memperbaiki abnormalitas struktur’ seperti defek jantung kongenital, kerusakan katub, ataupun aneurysma ventrikel kiri. Bilamana gejala , seperti dyspnea d’effort atau ortopnea,lebih diakibatkan karena gangguan relaksasi ventrikel daripada dikarenakan menurunnya kontraksi sistolik, maka tindakan khusus dapat di-indikasikan guna mengurangi hipertrofi ventrikel ataupun iskemia miokard.

Recognition and removal of “Precipitating Causes”:
Mendiagnosa, pengobatan yang segera, dan, bila mungkin, mencegah hal-hal yang dapat menyebabkan atau meng-eksaserbasi gagal jantung, seperti, infeksi, aritmia, dan emboli paru, sangat penting demi keberhasilan managemen gagal jantung. Intake alkohol yang berlebihan , takikardia yang berlangsung lama, atau penyakit kel. tiroid dapat merupakan penyebab primer gagal jantung ataupun dapat memperburuk/memperberat(penyebab sekunder) ‘gagal jantung yang disebabkan oleh causa lainnya’ seperti penyakit katub kronis atau penyakit arteri koroner.

PENDEKATAN UMUM pada PASIEN GAGAL JANTUNG:
Keadaan yang begitu kompleks dan bervariasi seperti gagal jantung tidak bisa di-obati dengan cara yang sederhana; Panduan-panduan pengobatan yang bermanfaat telah banyak dikembangkan. Managemen yang efektif tidak tergantung hanya pada ‘underlying condition’ saja, tetapi juga tergantung pada: lama perkembangan penyakit; ada tidaknya penyakit penyerta yang berkaitan; umur pasien, pekerjaan, kepribadian, life-style, keadaan keluarga, dan kemampuan serta motivasi untuk patuh pada pengobatan; dan, yang penting sekali, respons-nya terhadap pengobatan yang diberikan. Progresifitas perjalanan penyakit gagal jantung jarang sekali berlangsung mulus; biasanya disertai kejadian gagal jantung akut yang ber-ulang ulang, sebagai akibat dari adanya pengaruh faktor-faktor pencetus. Bilamana ‘faktor pencetus’ telah disingkirkan dan di-obati dan terapi di-intensifkan maka pasien dapat kembali seperti pada keadaan sebelumnya. Pada beberapa pasien dapat dijumpai suatu masa yang stabil ber-bulan bulan atau bahkan bertahun tahun tanpa adanya perburukan.
Setelah faktor-faktor reversible diketahui, regimen terapi di-design sesuai dengan stadium klinis yang ada, yang biasanya di klasifikasikan dengan NYHA classification. Sebagian besar penelitian ditujukan pada efektifitas berbagai intervensi yang ditujukan pada keadaan gagal jantung, apakah “asimtomatik” (NYHA Class I), “mild-to- moderate” (Class II dan III), atau “berat” (Class IV).Gagal jantung pada stadium manapun sangat dipengaruhi oleh intervensi yang tepat. Meskipun prognosis pasien dengan gagal jantung berat prognosisnya masih kurang baik, pengobatan saat ini , dengan titrasi individual yang hati-hati , dapat memberi hasil yang baik, seperti hal-nya kapasitas yang ditunjukkan pasien yang telah mengalami transplantasi. Two-years survival yang ekuivalent dengan pasien transplantasi dapat dicapai pada pasien-pasien yang sebelumnya dianggap mengalami “end-stage heart failure” yang refrakter terhadap terapi obat.
Gambaran klinis gagal jantung menunjukkan adanya “abnormalitas hemodi-namik” dan “gangguan regulasi neurohormonal” yang dapat mendahului dan memper-cepat onset gejala. Terapi awalnya ditujukan pada “pembatasan aktivasi neurohormonal” dan dilanjutkan dengan “memperbaiki abnormalitas hemodinamik” bilamana gagal jantung menjadi lebih berat dan menimbulkan gejala, yang pada awalnya pada waktu aktivitas, dan akhirnya pada waktu istirahat.

Asymtomatic Patients with Ventricular Dysfunction:
Gejala utama gagal jantung merefleksikan adanya abnormalitas hemodinamik dari ‘peningkatan filling pressure’ dan ‘penurunan cardiac output’ yang terjadi awalnya pada waktu kerja berat (class II), kemudian timbul pada waktu aktivitas rutin (Class III), dan akhirnya terjadi pada waktu istirahat (Class IV). Kadang-kadang, gejala yang terjadi ada hubungannya dengan event ‘aritmia’ atau ‘embolic’ yang berkaitan dengan gagal jantung. Ketika penyakit berkembang setelah melalui fase kompensasi dan dekompensasi, diperlukan optimalisasi status hemodinamik dan mengurangi gejala.
Pasien yang mengalami gejala dispnea dan fatigue pada waktu ‘major exertion’ (NYHA class II) sering menunjukkan keadaan hemodinamik yang normal sewaktu istirahat tetapi mengalami maximal uptake oksigen yang menurun, maximal cardiac output yang menurun, dan peningkatan intracardiac filling pressure sewaktu puncak exercise. Perbedaan antara group tersebut(class II) dengan pasien asimtomatik seringkali meng-akibatkan perbedaan level aktivitas dan persepsi fatigue. Pasien-pasien seperti ini HARUS(bilamana tidak ada kontraindikasi atau side effects) mendapat ACE-I guna mencegah ‘progresi’ penyakitnya.; Terapi pada saat ini (kelas II) di-design terutama lebih untuk menurunkan risiko dimasa mendatang dari pada ‘memperbaiki’ status klinis. Meskipun ‘kekurangan volume yang berat’(severe volume depletion) harus dihindari pada saat pemberian initial ACEI, ‘pembatasan garam’ merupakan bagian dari terapi nonmedikamentosa pada pasien ini, terdiri pertama-tama menghindari penambahan garam dan kemudian mengindari makana yang mengandung garam seperti ‘makanan kaleng dan processed foods’. Kadar exercise yang dapat mengakibatkan fatigue berat harus dihindari, tetapi pasien harus diyakinkan untuk tetap melaksanakan ‘aerobic activity’ yang reguler pada tingkat yang masih dengan mudah ditolerir. Exercise isometrik, yang berkaitan dengan ‘peningkatan resistensi perifer’ , harus dilarang.

TERAPI SIMTOMATIK :
Strategi umum dalam mengobati gagal jantung simtomatik dengan ialah dengan menggunakan awalnya ‘cara-cara yang relatif sederhana’ dan kemudian dengan ‘tindakan-tindakan makin progresif’ bilamana gagal jantung persisten atau berulang (rekurens). Istirahat baring sekitar 1 jam di sore hari seringkali dapat mengurangi fatigue. Tergantung pada tingkat gejala dan kekuatan fisik yang diperlukan bagi kerjanya ,beberapa pasien perlu membatasi jam kerja atau pensiun dari kerja bilamana gejala menjadi makin berat Gejala awal pada banyak kasus dapat di-obati dengan ACEI, dimana dosisnya harus ditingkatkan sampai mencapai ‘dosis target’ (tabel 16-1) atau segera mulai diberikan bilamana sebelumnya memang belum dipakai. Selain itu untuk ‘menurunkan progresi penyakit’, ACEI membantu mengatasi “abnormalitas hemodinamik” melalui ‘interaksi’ yang kompleks yang melibatkan “inhibisi pemben-tukan angiotensin II” dan “pelepasan aldosteron”, “menurunkan tonus simpatis” dan “mengurangi rasa haus”, dan “ meningkatkan kadar bradikinin serta prostaglandin”.
Pasien-pasien yang terbukti masih mengalami kongesti meskipun sudah meng-gunakan ACEI yang adekuat dan pembatasan garam HARUS memulai terapi dengan “DIURETIKA”. Meskipun diuretika “thiazide” pada awalnya dapat mengembalikan balans cairan, banyak pasien tetap saja mengalami progresi sehingga membutuhkan “LOOP DIURETIKA”. Pasien-pasien dengan gagal jantung yang berat yang walaupun SUDAH memakai ‘loop diuretika’ dosis besar seringkali memberi respons terhadap penambahan “METOLAZONE” atau “THIAZIDE”.
Terdapat bukti manfaat pemakaian “DIGOKSIN” pada pasien-pasien gagal jantung simtomatik yang predominan akibat ‘disfungsi sistolik’, pada siapa “ejection fraction(EF)” dan “exercise capacity” menjadi lebih baik, sehinga menurunkan ‘rehospitalisasi’. Apakah dgioksin juga meningkatkan “survival” pada populasi penderita masih harus menunggu hasil DIG trial (Digoxin Investigators Group). Regular exercise routin harus tetap dilanjutkan.
Baik ACEI maupun kombinasi ‘hidralazine’ dan ISDN telah terbukti memperbaiki’ functional capacity) dan ‘survival’ pada pasien gagal jantung sedang – berat (kelas II dan IV).Meskipun ACE memberi manfaat survival tambahan, kombinasi ‘hidralazin’ dan ISDN merupakan alternatif yang baik bagi pasien-pasien yang tidak dapat men-tolrir ACEI akibat efek samping batuk, disfungsi ginjal, rash, edema angioneurotik, atau side fek lainnya. Bilamana gejala dan bukti adanya kongesti masih terus berlanjut selama terapi dengan ACEI, pasien-pasien yang sudah mendapat obat tersebut dengan dosis tinggi (captopril:150 mg/hari, atau enalapril 20 mg/hari) atau pasien mengalami hipotensi simtomatik dapat mengambil manfaat kombinasi individual dari multipel vasodilator dengan obat-obat diuretika seperti yang dibahas pada “gagal jantung refrakter”.
Penyesuaian dosis terapi vasodilator, diuretika, dan digoksin yang hati-hati dapat membuat pasien gagal jantung ‘bebas dari signs and symptoms’ kongesti atau hipoperfusi pada saat istirahat. Berkurangnya kongesti biasanya tidak saja menghilangkan simtom pada saat istirahat tetapi juga mengurangi simtom sesak nafas fatigue pada saat exercise minimal. Pasien gagal jantung dengan fatigue berat TANPA peningkatan filling pressure seringkali mendapat manfaat simtomatis dari penambahan modifikasi regimen yang sudah meliputi dosis standard vasodilator dan digoksin. Beberapa pasien dengan dispnea d’ effort berat akan mendapat manfaat dari penambahan “NITRAT ORAL” (termasuk nitrate free interval) pada regimen dasar, ataupun mendapat ISDN sublingual profilaktik segera sebelum exercise.
Bilamana terdapat bukti hipoperfusi, maka terapi pasien kongesti simtomatik rawat jalan biasanya tidak dapat mencapai kondisi optimal. Perubahan yang hati-hati dari dosis vasodilator dan diuretika yang yang pantas dengan kondisi pasien rawat jalan biasanya mempunyai efek yang kecil atau dapat mencetuskan hipotensi dan renal disfungsi. Adanya keluhan angina yang frekuen atau aritmia ventrikuler simtomatik membutuhkan perawatan rumah sakit guna menyesuaikan status hemodinamik. Hipotensi, hiponatremia dan azotemia lebih labjut meng-identifikasikan pasien bahwa keadaan menjadi sukar distabilasikan tanpa ‘extensive redesign’ regimen terapi. Usaha-uasah yang tidak berhasil dalm mengatasi kongesti dan hipoperfusi secara bersamaan pada pasien rawat jalan dapat memberi kesimpulan yang salah bahwa pasien refrakter terhadap terapi obat. Hal yang serupa , relaps yang ber-ulang ulang setelah belum lama pemberian infus inotropik dan diuretik merupakan petanda ‘diperlukannya’ redesign terapi oral selama monitoring hemodinamik. Jadi, pasien-pasien tersebut dianggap refrakter untuk managemen pasien rawat jalan(outpatients).


VASODILATORS :
Prinsip kerja terapi vasodilator yang mudah dimengerti antara lain adalah konsep ‘penurunan’ PRELOAD dan AFTERLOAD. Meskipun diskusi ini terfokus pada gagal jantung yang predominan diakibatkan disfungsi ventrikel kiri, prinsip-prinsip umum terapi vasodilator dapat dipakai pada gagal jantung baik kanan maupun kiri. Tetapi terdapat perbedaan, baik obat-obat atau bentuk terapi lain yang dipakai. Misalnya, “nitric oxide inhalasi” dapat dengan efektif menurunkan resistensi pembuluh darah paru-paru, sedangkan hidralazin menurunkan ‘resistensi perifer sistemik’. Nitropruside menurunkan baik resistensi pulmonal maupun sistemik.

Penurunan PRELOAD:
Baik peningkatan HR maupun volume dan tekanan diastolik intraventrikuler akan berkompensasi(berakibat) penurunan performance sistolik ventrikel. Hubungan antara ‘ventricular filling pressure’ dan ‘cardiac stroke work’ sesuai dengan curve Frank Starling. Pada gagal jantung yang lebih berat, sering terdapat sedikit peningkatan ‘stroke volume’ akibat peningkatan ‘filling pressure’ dan ‘penjalaran(transmisi) tekanan yang meningkat’ tersebut ke ‘vena pulmonal dan systemic beds’ mengakibatkan gejala edema dan kongestif.
Adaptasi hemodinamik tersebut sering diakibatkan oleh metabolisme energi miokard yang memburuk karena peningkatan ‘systolic dan diastolic wall stress’. Peningkatan ventrikel wall stress tersebut tersebut juga mengakibatkan ‘penurunan coronary blood flow’, bahkan walau tidak ada penyakit arteri koroner, dikarenakan peningkatan HR, penurunan MAP, dan peningkatan tekanan didalam rongga dan atrium kanan. Sehingga, obat-obat yang dapat menurunkan ‘ventricular filling pressure’ dengan secara selektif menurunkan volume intravaskuler (e.g. diuretik) atau dengan meningkatkan kapasitas vena (e.g. predominan venous vasodilator seperti nitrate) menurunkan kongesti vena pulmonal dengan efek yang minimal pada stroke volume dan cardiac output.
Penurunan ‘preload’ jelas memperbaiki gejala-gejala yang disebabkan disfungsi sistolik ventrikel dan mungkin juga bermanfaat terhadap pasien-pasien dengan gejala kongestif akibat gangguan fungsi diastolik( penurunan compliance ventrikel). Harus diingat bahwa , pasien dengan disfungsi diastolik akibat ‘compliance’ yang sangat buruk, ventrikel yang hipertrofi membutuhkan “peningkatan” ‘end diastolik filling pressure’ untuk menunjang ‘forward stroke volume’ yang adekwat. Pada Stenosis aorta yang berat, misalnya, “penurunan” preload dapat menurunkan cardiac output yang bermakna, dan makanya pemberian “vasodilators” dan “diuretika” HARUS dengan HATI-HATI pada mereka(aorta stenosis berat).

Penurunan AFTERLOAD:
Afterload, adalah hasil kalkulasi antara “kekuatan yang menahan pengosongan ventrikel selama sistole”, antara lain “impedance (tahanan)aortic and aortic outflow tract (termasuk katub)” dan “resistensi perifer”. Afterload juga dipengaruhi oleh “volume” darah didalam ventrikel pada saat inisiasi sistolik dan ventricular-vascular coupling (i.e. harmonics/ keselarasan reflected arterial pressure waves selama sistolik). Hipertrofi otot jantung adalah response fisiologis terhadap peningkatan afterload dan awalnya cenderung akan menjaga fungsi sistolik ventrikel. Penurunan ‘wall-stress’ ventrikel selama sistolik, apakah dicapai dengan operasi korektif, intra-aortic ballon counterpulsation, atau obat-obat vasodilator, menyebabkan perbaikan fungsi kontraksi sistolik. Penurunan ‘afterload’ memperbaiki ‘forward stroke volume’ dan ‘menurunkan fraksi regurgitasi’ akibat ‘fungsional mitral regurgutasi’, faktor komplikasi yang umum pada pasien-pasien dengan pembesaran ventrikel kiri dan gagal jantung berat akibat sekunder disfungsi sistolik.
Vasodilator seringkali diklasifikasikan baik sebagai predominan “arteriolar” (penurun afterload) atau predominan “venous” (penurun preload), meskipun ‘banyak’ vasodilator menunjukkan aktivitas pada kedua vascular bed (baik arteriolar maupun venous). “vasodilator arteriolar” hydralazine, misalnya, tidak mempunyai efek atau mem-punyai sedikit efek terhadap ‘kapasitas venous’ meskipun menyebabkan penurunan resistensi vaskular sistemik yang signifikan. Nitrogliserin, predominan venous dilator, pada dosis rendah dapat menyebabkan peningkatan kapasitas vena dengan sedikit efek pada pembuluh darah sistemis. Efek hemodinamik vasodilator yang saat ini dipakai terlihat pada ‘tabel 16-1’. Nitroprusside, merupakan salah satu ‘penurun afterload yang paling efektif’ karena selain ia menurunkan resistensi vaskular sistemik, obat tersebut juga meningkatkan ‘compliance dinding aorta’ dan ‘ memperbaiki ‘ventricular-vascular coupling’. Efek intra-renal dari berbagai kelas obat-obat tersebut, seperti hydralazine dan ACEI, juga terbukti efektif ‘menjaga renal blood flow’ dan ‘mem-promote efektivitas diuretika’.

Renin-Angiotensin System Antagonists :

Survival Trials of ACE inhibitors in Heart Failure :
Sejumlah ‘well-designed prospective trials’ telah menunjukkan bahwa ACEI memperbaiki survival pasien gagal jantung berat akibat disfungsi sistolik ventrikel tanpa memandang etiologi maupun berat gejala. The Cooperative Northern Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS-1) menunjukkan bahwa 40% penurunan mortalitas 6 bulan pada pasien-pasien gagal jantung berat yang TELAH diobati dengan digoxin, diuretika, dan vasodilator lain (selain ACEI), yang secara random diberi enalapril tanpa plasebo (gambar 17-5). Hasil-hasil tersebut, yang dugabung dengan trial-trial yang lebih kecil, menunjukkan dengan meyakinkan bahwa ACEI memperbaiki survival pasien-pasien ‘gagal jantung berat’ (i.e. pasien-pasien yang simtomatik pada waktu istirahat). Trial-trial selanjutnya memeriksa apakah populasi pasien disfungsi sistolik ventrikel kiri yang lebih besar yang mengalami gagal jantung ‘ringan’ atau ‘sedang’ atau pasien-pasien yang asimtomatik juga mendapatkan manfaat survival tersebut. The “treatment” arm dari Studies on Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trial yang secara random terhada pasien-pasien gagal jantung simtomatik ‘ringan’ dan ‘sedang’ dengan ‘ventricular ejection fractions’ kurang dari 35% yang telah mendapat baik enalapril maupun plasebo ,secara statistik dilaporkan adanya reduksi signifikan 16% dari mortalitas keseluruhan (overall) pada group yang di-terapi dengan enalapril. Meskipun “prevention” arm dari trial tersebut yang memeriksa pasien-pasien ‘asimtomatik’ dengan derajad disfungsi ventrikel kiri yang sama “telah gagal” menunjukkan penurunan mortalitas yang signifikan secara statistik diantara ‘enalapril-treated patients’, terdapat penurunan yang signifikan (29%) pada ‘combined endpoints of development of symptomatic heart failure and death ‘ akibat sebab apapun.
The second Veterans Administration Cooperative Vasodilator Heart Failure Trial (V-HeFT-II) menunjukkan adanya benefit yang kecil tapi nyata terhadap survival pasien
Gagal jantung ‘ringan’-sampai-‘sedang’ yang secara random menerima enalapril dibandingkan dengan yang mendapat kombinasi hidralazin dengan ISDN. Randomized trial yang lebih kecil membandingkan antara captopril dengan hidralazin+ISDN pada pasien gagal jantung ‘sedang-sampai-berat’ juga menunjukkan adanya manfaat surival signifikan pada pasien-pasien yang menerima ACEI.
The Survival And Ventricular Enlagement (SAVE) trial meneliti pasien-pasien dengan ‘recent myocardial infarctions’ dan ejection fraction ≤ 40%, tetapi tanpa gagal jantung yang ‘overt’ , dan menunjukkan penurunan mortalitas 20% dan penurunan rate progresi menjadi gagal jantung berat sebesar 36% pada group ‘captopril-treated’ setelah follow-up 48 bulan (4 tahun) Baik SOLVD dan SAVE trial menunjukkan bahwa enalapril dan captopril, berturut-turut , secara nyata menurunkan atau mencegah peningkatan ‘left ventricular end-diastolic’ dan ‘end systolic volumes’ dan menurunkan ‘ejection fraction’ yang ditunjukkan pada pasien yang dirandomized dengan plasebo. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) trial telah meneliti dengan design yang serupa dengan trial SAVE, kecuali bahwa trial tersebut me- random hanya pasien-pasien yang mempunyai bukti klinis gagal jantung yang manifested baik dengan Ramipril atau plasebo.Terdapat reduksi mortalitas (27%) padaACEI treated group yang nyata dalam 30 hari pengobatan (tidak seperti SAVE, dimana ‘survival curves’ tidak divergen sampai 1 tahun). The Trandelopril Cardiac Evaluation (TRACE) trial meneliti pasien disfungsi ventrikel kiri 3-7 hari setelah infark miokard dan dilaporkan penurunan mortalitas 20%. Bersama-sama, trial-trial tersebut meng-indikasikan bahwa ACEI memperpanjang ‘survival’ dalam spektrum luas pasien miokard infark dan gagal jantung,berkisar dari mereka dengan ‘asimtomatik ventrikel disfungsi’ sampai gagal jantung simtomatik’ tetapi normotensif dan hemodinamika stabil. Peranan ACEI pada terapi dini pasien miokard infark akut didiskusikan pada Bab 37.

DOSIS ACE INHIBITOR :
Tidak ada hubungan yang tegas antara dosis dengan efektifitas klinis jangka panjang obat-obat tersebut. Dosis target ACEI pada berbagai ‘large prospective trials’ dimana efek positif yang ditunjukkan pada mortalitas dan juga endpoints lainnya adalah captopril 50 mg , enalapril 10 mg, 2 x sehari, lisinopril 10 mg 1x sehari, ramipril 5 mg, 2x sehari, atau zofenopril 30 mg, 2x sehari. Dosis yang lebih tinggi sering dipakai untuk pengobatan hipertensi, tetapi tidak jelas peningkatan dosis melebihi yang dipakai tersebut akan menghasilkan manfaat tambahan. Peningkatan titrasi dosis dapat lebih pantas jika tekanan darah pasien masih diatas level target dan bermanfaat pada pasien tertentu dengan regurgitasi mitral fungsional yang signifikan. Meskipun terdapat bukti bahwa efek bat kelas ini , Pitt ber-argumentasi bahwa tidaklah bijak meng-asumsikan semua ACEI adalah sama(equal) atau dosis-dosis selain yang telah ditunjukkan yang terbukti memperbaiki ‘mortalitas’ pada ‘controlled clinical trials’ dapat dipercaya pada meningkatkan efek yang telah ditunjukkan. Menambahkan “vasodilator kedua” (e.g., hydralazine, dengan/tanpa nitrates) telah ditunjang oleh bebrapa peneliti pada pasien-pasien gagal jantung lanjut(berat/advanced). Sayangnya, pendekatan tersebut belum di-evaluasi dengan ‘controlled clinical survival trials’.
Yusuf dkk. dan Lonn dkk. Dalam overview berbagai trial klinik, mencatat bahwa ACEI tampaknya menurunkan mortalitas melalui lebih dari satu mekanisme. Alasan yang terpenting dalam penurunan mortalitas adalah ‘penurunan rate progresi menjadi perburukan gagal jantung’ sebagian disebabkan oleh “ efek hemodinamik langsung” obat tersebut terhadap ‘remodeling ventrikuler” dan “ dilatasi progresif”. Bah-kan, baik SOLVD dan SAVE trial juga mencatat adanya “penurunan” miokard infark akut, suatu efek yang dapat diakibatkan oleh “perbaikan myocardial energentics” (akibat berkurangnya ‘wall stress’), “pencegahan hipertrofi miokard”, atau “sejumlah mekanisme lain masih yang memerlukan penelitian aktif”.

COST-BENEFIT RATIO :
Paul dkk. Meng-analisa biaya per tahun dari perpanjangan usia oleh terapi ACEI dan kombinasi hidralazin ISDN untuk gagal jantung berdasarkan data dari trial SOLVD dan V-HeFT II . Berdasarkan keputusan model analitik, mereka memperkirakan bahwa ‘enalapril’ yang ditambahkan pada terapi standard terapi gagal jantung biayanya sekitar $ 9700 per tahun perpanjangan usia (dibandingkan $ 25.000 per tahun of life saved bagi terapi hipertensi moderate), suatu pembiayaan yang bagus dalam batas-batas yang dapat diterima untuk terapi multidrugs. Meskipun kombinasi hidralazin dan ISDN lebih ‘cost effective daripada enalapril, ‘survival advantage’ dengan ACEI secara signifikan lebih tinggi, dan perbedaan biaya akan menghilang karena sekarang telah tersedia ‘captopril’ generik.

QUALITY OF LIFE :
Meski ada ‘survival gains’, yang merupakan impak ACEI terhadap kwalitas hidup, bila dibandingkan dengan plasebo atau kelas obat vasodilator lain, kurang konsisten.Terdapat ‘marginal improvement’ in self-assessment of quality of life dijumpai pada apsien-pasien simtomatik yang di- randomized dengan enalapril pada SOLVD treatment trial. Ternyata, tidak dijumpai perbedaan antara pasien simtomatik yang mendapatkan enalapril dan plasebo pada SOLVD prevention trial atau antara pasien-pasien dengan “gagal jantung ringan” yang mendapat baik quinapril ataupun plasebo. Quality of life measure juga tidak berbeda pada pasien-pasien dengan ‘more advanced HF yang secara random mendapat baik enalapril ataupun kombinasi hidralazin ISDN pada VeHeFT-II. Data tersebut meng-indikasikan bahwa “vasodilators” mungkin hanya mempunyai “impak kecil” terhadap quality of life measure pada pasien-pasien “asimtomatik” atau “ mild HF” (i.e. NYHA Class I atau II), dan bahwa ACEI tidak memberikan atau sedikit memberikan manfaat daripada vasodilator efektif lain pada pasien-pasien dengan ‘more severe HF’ dalam hal quality of life.

ACE Inhibitors dan Valvular Regurgitation :
Efektifitas ACEI pada pengobatan “regurgitasi” mitral atau aorta kronik telah di-evaluasi langsung pada beberapa penelitian kecil. Banyak pasien-pasien “advanced heart failure’ sekunder akibat disfungsi sistolik ventrikel mengalami ‘regurgitasi mitral fungsional’ akibat dilatasi ventrikel kiri dan mitral valve ring. Ketika terapi regurgitasi mitral dengan hidralazine atau sodium nitroprusside berhasil pada terapi jangka pendek, terapi nitroprusside intravena tidak praktis sebagai terap kronis, dan hidralazin, bilaman diberikan sendiri-sendiri , harus diberikan relatif dengan dosis tinggi yang sering menimbulkan ‘adverse effects’. Terapi enalapril intravena terbukti mengurangi volume regurgitant flow dan meningkatkan cardiac index secara signifikan pada pasien-pasien regurgitasi mitral fungsional berat. Captopril terbukti mengurangi ‘regurgitasi fungsional mitral’ pada pasien gagal jantung dan iskemik kardiomiopati; perbaikan stroke volume , resistensi perifer pembuluh darah, left atrial size, dan ‘daily activity status index’ yang signifikan tampak pada pasien yang mendapat Captopril 100 mg/hari. Hasil penelitian tersebut bilamana digabung dengan penelitian SAVE dan SOLVD treatment rial menunjukkan bahwa ‘dilatasi ventrikel kiri yang progresif ‘, yang dikaitkan dengan regurgitasi fungsional mitral, seringkali dapat diturunkan oleh ACEI dan obat-obat tersebut efektif dalam managemen kronis komplikasi tersebut (fungsional regurgitasi mitral) disfungsi ventrikel kiri.
Meskipun kurang ter-dokumentasikan dengan baik, ACEI juga dapat memberi manfaat dalam managemen terapi obat disfungsi ventrikel kiri sekunder akibat “aorta regurgitasi”. Enalapril (20 mg ,2 kali sehari) lebih efektif daripada hidralazin dalam mengurangi ‘dimensi ventrikel kiri’ dan ‘left ventricular mass index’ pada pasien-pasien ‘mild-to-severe acute regurgitasi”. Hasil serupa tampak pada pemakaian ‘quinapril (20 mg/hari).

FIRST-DOSE EFFECTS :
Dianjurkan untuk meng-awali terapi ACEI dengan “low doses” dengan “obat-obat relatif ‘short acting’” (e.g. captopril 6,25 mg atau enalapril 2,5 mg). Penurunan tekanan darah yang mendadak kadang-kadang terjadi setelah pemberian dosis initial ACEI, khususnya pasien-pasien yang mengalami kekurangan volume intravaskuler. Respons tersebut seringkali ‘unpredictable’; makanya, dianjurkan suatu “kehati-hatian” bila meng-awali terapi obat tersebut pada setiap pasien dengan ‘gagal jantung kiri yang signifikan’, khususnya pada mereka yang telah mendapat dosis besar diuretika. ‘Unacceptable hypotension’ biasanya dapat diperbaiki dengan penambahan volume cairan intravaskuler, meskipun prosedur ini tidak ideal bagi pasien gagal jantung.

Respons hipotensi maksimal terhadap dosis initial captopril terjadi 1-2 jam setelah pemberian, sedangkan respons maksimal terhadap enalapril oral terjadi 4-6 jam setelah pemberian. Diantara pasien-pasien disfungsi ventrikel kiri tanpa ‘gagal jantung’ yang segera setelah mengalami‘miokard infark’ diberi captopril 12,5 mg pada SAVE trial,, 5% mengalami dizziness, meski jumlah pasien yang ditarik dari dari trial dikarenakan gejala tersebut tidak berbeda dengan pasien yang mendapat plasebo. Diantara pasien-pasien pada trial SOLVD mengawali dengan 2,5 mg enalapril, hanya 1,3% mengalami ‘unacceptable side effects’, sebagian besar umumnya mengalami gejala hipotensi. Dibanding dengan ‘first-dose effects’ enalapril (2,5 mg), captopril(6,25 mg), dan quinapril (2,5 mg) pada pasien–pasien gagal jantung “mild-to-moderate”, setiap obat menurunkan tekanan darah dalam derajad yang sebanding, meskipun “lebih cepat” pada kasus pemakaian captopril. Hanya sekitar 4% pasien mengalami ‘mild’ dan ‘transient” side effects.
Pengalaman yang baik dengan captopril, enalapril dan quinapril oral, tidak dapat secara langsung diterjemahkan terhadap ACEI lain karena perbedaan dalam ‘rate’ aktivasi dari prodrug dan pertimbangan farmakokinetik lain. Misalnya infus intravena enalaprilat 1,5 mg menyebabkan penurunan tekanan arterial yang lebih cepat daripada enalapril oral, menyebabkan penurunan 15%-20% penurunan ‘mean arterial pressure’ dalam 60 menit yang tipikal bertahan selama 4-6 jam.

Beralasan sekali untuk meng-awali treapi ACEI pada pasien disfungsi ventrikel kiri kronis dengan obat-obat tersebut dimana terdapat data farmakologis yang ekstensis pada populasi pasien tersebut. (seperti tulisan ini, antara lain captopril, enalapril, lisinopril, dan ramipril). Dengan observasi tekanan darah, elektrolit serum, dan kadar creatinin serum, dosis ACEI biasanya di-titrasi selama beberapa hari pada pasien yang dirawat inap atau beberapa minggu pada pasien rawat jalan.


ACE inhibitors dan Batuk :
Batuk merupakan side effek yang mengganggu terjadi sampai 5% pasien pada terapi ACEI jangka panjang. Mekanisme batuk tersebut belum jelas, tetapi diduga dikarenakan hambatan metabolisme bradikinin dan hambatan metabolisme ‘substance P dan inflammatory neuropeptides’ di paru-paru. Pasien-pasien dengan ‘underlying structural lung disease’ atau ‘asthma’ tidak mempunyai risiko ‘adverse effects’ ini yang meningkat. Batuk sering muncul setelah ‘ber-minggu minggu’ atau ‘ber-bulan bulan’ terapi ACEI, yang menjelaskan kenapa ‘prospective trials’obat tersebut yang lebih singkat melaporkan ‘insidens batuk yang rendah’ (misal, pada GISSI-3 hanya 0,5%). Sekitar 3% pasien pada penelitian SAVE mendapat ‘obat aktif’ dan terpaksa ditarik dikarenakan batuk, dibandingkan dengan 1% yang mendapat plasebo. Gejala ini biasanya menghilang dalam beberapa hari tetapi dapat bertahan sampai 2 minggu setelah penghentian obat. Meskipun ‘pengalihan’ ke ACEI lain jarang efektif, beberapa pasien memberi respons terhadap “penurunan” dosis. Angiotensin receptor antagonists (ARB/AIRA) mungkin merupakan alternatif terbaik bago sebagian besar pasien dengan ‘interactable cough’ Inhalasai sodium chromoglycate (40mg/hari dalam dosis terbagi) terbukti efektif mengurangi frekuensi batuk pada “short term trials”.


NITROVASODILATORS :
Nitrovasodilators mempunyai peran yang baik dalam managemen HF. Nitroprusside intravena khususnya berguna pada pasien ‘advanced HF’ yang ditandai dengan ‘penurunan cardiac output’ dan ‘left ventricular filling pressure yang tinggi’ dan ‘resistensi pembuluh darah perifer yang tinggi’. Meskipun mean arterial pressure dapat menurun sedikit pada pasien-pasien tersebut, sebagian besar akan memberi respons terhadap pemberian nitroprusside intravena yang sesuai dengan peningkatan ‘stroke volume’ yang > daripada pasien-pasien dengan ‘HF yang kurang berat(less severe HF)’ pada ‘functional’ mitral regurgitasi begitu terjadi penurunan resistensi pembuluh darah dan ventricular filling pressure serta volume ‘ sebagai konsekuensi , biasanya tekanan arterial sistemik dapat tetap dipertahankan. Dengan monitoring hemodinamik yang terus menerus tekanan atrium kanan, pulmonary wedge , dan tekanan arterial sistemik, sodium nitroprusside sering dipakai sebagai “strategi awal” dama “ tailored” medical management advanced HF didiskusikan pada hal 509. Rate infus awal tipikal 0,3 g/kg/menit dan dititrasi tergantung respons hemodinamik. Cyanide dan/atau thiocyanate toksisitas dapat terjadi pada rate infus > 1,5 g/kg/menit.
Seperti halnya pada sebagian besar vasodilator, sebagian besar adverse effect dari nitroprusside adalah hipotensi. Redistribusi ‘blood flow’ dari organ-organ central ke peripheral vascular beds dapat membatasi atau mencegah peningkatan ‘renal blood flow’ meskipun terjadi peningkatan cardiac output. ‘Nitroprusside-induced nonselective pulmonary arteriolar’ vasodilatasi dapat memperbaiki fungsi ventrikel kanan tetapi juga memperburuk ventilation-perfusion mismatches pada pasien dengan ‘advanced chronic obstructive pulmonary disease’ atau ‘large pleural effusions’. Dilatasi arteriolar koroner dapat menurunkan tekanan perfusi terhadap miokard yang di supply oleh ‘pembuluh darah yang sebagian tersumbat’, menyebabkan suatu “coronary steal” pada pasien ‘gagal jantung’ dan ‘severe fixed obstructions arteri koroner epicardial’.Hal ini menyebabkan peningkatan frekuensi “angina” sebagai respons terhadap nitroprusside pada beberapa pasien “ischemic cardiomyopathy” meskipun terjadi respons hemodinamik yang baik. Nitrat organik dan hidralazine atau suatu ACEI kemudian harus diganti.


ORGANIK NITRAT LAIN :
Meskipun efeknya terbatas pada ‘resistensi vaskuler sistemik’ dan ada ‘masalah toleransi farmakologis’, ISDN terbukti lebih efektif daripada plasebo dalam memperbaiki kapasitas exercise dan mengurangi gejala bilamana diberikan secara ‘kronis’ pada pasien gagal jantung. ISDN terbukti meningkatkan efektivitas vasodilator lain seperti hidralazin, menyebabkan ‘sustained improvement’ hemodiamik yang melebihi bila masing-masing obat diberikan sendiri-sendiri. Pada ISDN dosis 40 mg, 4 kali sehari dengan dikombinasi dengan hidralazin, ISDN menurunkan ‘overall mortality’ dibandingkan dengan placebo atau 1-adrenergic receptor antagonist prazosin pada V-HeFT-I trial yang dilaksanakan pada pasien gagal jantung ‘mild-to- moderate’ yang bersamaan di terapi dengan digoksin dan diuretika.

HYDRALAZINE :
Seperti yang telah disebutkan, kombinasi hidralazin (200 sampai 300 mg/hari) dengan ISDN (120 sampai 160 mg/hari) meningkatkan ‘survival’ dibandingkan dengan plasebo pada V-HeFT II trial. Pada penelitian prospektif lain membandingkan hidralazin dengan ACEI, the Hydralazine versus ACE inhibiton with captopril on Mortality in Advanced Heart Failure, atau “Hy-C” study, pasien-pasien yang mendapat captopril mempunyai ‘survival advantage’ lebih besar daripada mereka yang mendapat hydralazine (menyebabkan 23% mortalitas pada captopril dibandingkan dengan 43% dengan hidralazine pada 8 bulan). Tetapi, hydralazine – dengan atau tanpa nitrat - dapat memberikan perbaikan hemodinamik tambahan pada pasien-pasien yang telah di terapi dengan dosis konvensional ACEI,digoksin, dan diuretika, meskipun hal tersebut belum di periksa secara ketat dengan trial klinik.
Seperti hal-nya dengan ACEI, dosis hidralazin yang paling cocok belum ditentukan bagi gagal jantung. Target dosis 300 mg/hari digunakan pada V-HeFT trials dan, dengan kombinasi ISDN, tercatat adanya impak positif terhadap survival. Meskipun manfaat hemodinamik tambahan dapat ditunjukkan dengan dosis yang lebih tinggi (dosis rata-rata hidralzin pad Hy-C trial adalah 410 mg/hari), hal tersebut belum terbukti memperpanjang survival bilamana dibandingkan dengan ACEI.

DIURETIKA :
Tidak sepertihalnya kelas lain obat-obat yang sering dipakai untuk gagal jantung, belum ada ‘controlled prospective clinical trials’ yang di-design bagi efektivitas dan keamanan diuretika dalam ‘medical management contemporary’ gagal jantung. Meskipun bukti-bukti terbaru dari penelitian diuretka yang dipakai bagi hipertensi meyakinkan kembali tentang keamanan obat-obat tersebut, data tersebut tidak dapat secara langsung diaplikasikan pada pasien gagal jantung. Menurut pandangan penulis, diuretika JANGAN dipakai sebagai “first line agents” pada pengobatan gagal jantung ‘asimtomatik” atau “mild” (NYHA Class I dan early Class II). Diuretika HARUS dipakai “periodik” bilamana ‘sign’ and ‘symptoms’ gagal jantung tetap ada atau memburuk walau sedang dengan terapi : vasodilators yang optimal dan diet rendah garam moderat, serta dengan atau tanpa digoksin.
Pasien dengan gagal jantung “sedang” (NYHA Class III), biasanya dibutuhkan pemberian ‘loop diuretik’ tiap hari . Diuretik “thiazide” biasanya TIDAK efektif sebagai obat tunggal pada gagal jantung berat (advaced). Potassium-sparing diuretics, khususnya ‘spironolactone’ atau ‘amiloride’ atau pemberian suplemen Kalium oral (KCl), sering berguna mencegah hipokalemia pada pasien yang menggunakan regimen loop diuretik tiap hari. Tetapi, pemakaian ‘rutin’ mereka mungkin tidak diperlukan pada pasien yang mendapat ACEI dan mungkin berbahaya pada pasien fungsi ginjal yang menurun (i.e. creatinine serum > 2 mg/dL.)
Pada pasien gagal jantung berat (NYHA IV), pemberian terapi loop diuretika lebih agresif baik sendiri-sendiri maupun dengan kombinasi dengan diuretik thiazide dapat dibenarkan dalam hal ‘tailored medical management approach’ terhada advanced HF. Dosis loop diuretik yang cukup tinggi diperlu kan untuk melewati “threshold” (ambang) konsentrasi obat didalam lumen tubuler yang dibutuhkan untuk “meng-inisiasi” dan “mempertahankan” natriuresis. Seperti pada renal failure, respons threshold demikian dapat dicapai dengan sukses dengan “doubling” dosis i.v. sampai ‘adequate response natriuretic’ tercapai (table 16-4). Pada sebagian besar pasien ‘advanced’ HF, lebih dari “satu’ dosis “threshold” loop diuretika diperlukan setiap harinya guna menjaga ‘net negative sodium balance’ selama fase initial hospitalisasi. Penambahan “distally acting diuretic” seperti thiazide juga efektif tetapi sering menyebabkan komplikasi akibat kehilangan Kalium via urine dalam jumlah besar. Untuk lebih detail komplikasi metabolik diuretik yang dipakai pada HF ,lihat Bab 16.
Sebagai strategi alternatif bagi pasien rawat inap adalah pemberian “pada hari yang sama” dosis parenteral loop-diuretika dengan “continuous intravenous infusion”.Pemberian tersebut akan menyebabkan ‘sustained natriuresis’ akibat tingginya kadar obat didalam lumen tubuler. Approach tersebut membutuhkan penggunaan ‘infusion pump’ yang dapat memberikan kontrol yang tepat terhadap efek natriuresis. Cara (continuous infusion) tersebut juga mengurangi potensi bagi ‘penurunan volume yang terlalu cepat’ dan ‘hipotensi’ serta juga ‘menurunkan risiko ototoksik’ pada pasien yang diberi dosis besar intravena bolus loop diuretik. Infus furosemid kontinyu yang tipikal di-awali dengan 20-40 mg dosis loading intravena bolus(1 – 2 ampul) diiukuti dengan infus kontinyu 5 mg/jam, pada pasien yang telah mendapat 200 mg furosemid oral/ 5 tablet a 40 mg (atau 100 mg intravena/ 5 ampul a 20 mg per ampul- 2cc) per hari dalam dosis terbagi.

NOTE: kalau 20 tts/menit, ped drip; 1/3 cc per menit ; 1 jam=20 cc; 24 jam=480 cc;
kalau 5 mg/jam atau 120 mg/24 jam , yaitu = 6 ampul dalam 480 cc cairan.
Kesimpulan : buat infus 6 ampul furosemid(a 20 mg/amp) dalam 480 cc cairan,
tetesan 20 ped. drip/menit.

PEMAKAIAN DIURETIKA PAD PASIEN LANJUT USIA :
Umur penderita gagal jantung makin meninggi secara progresif. Pasien lansia mempunyai masalah khusus terhadap pemakaian diuretika.Umumnya, absorbsi obat oral ‘lambat’ dan ‘renal clearance rate’ sudah menurun pada usia lanjut, maka pengantaran obat aktif ke tempat kerjanya pada renal tubular menjadi lebih lambat. Penurunan fungsi ginjal yang yang alamiah terjadi pada proses penuaan menurunkan efektivitas diuretika ‘thiazide’ lebih cepat daripada ‘loop diuretik’, karena thiazide tidak efektif pada ‘creatinine clearance rate < 30 – 40 ml/min. Epithelial Na+ channel inhibitors (potassium-sparing diuretics), seperti amiloride, juga kehilangan efektifitas sebagai obat natriuretic pada range creatinine clearance rate demikian, meskipun efek ‘potassium-sparing’-nya masih tetap. Pasien usia lanjut juga mengalami penurunan responsif baroreseptor; penurunan cerebral blood flow, renal, coronary, dan splanchnic blood flow; dan cenderung mengalami kekurangan elektrolit.
Pasien-pasien usia lanjut dengan gagal jantung, dengan ataupun tanpa concomitant hipertensi, sering memerlukan loop diuretik ‘dosis multipel per hari’ dan seringkali membutuhkan penggantian potasium (kalium) dan magnesium. Masalah penting lain dimana pasien lansia mungkin mempunyai risiko tinggi hiponatremia. Meskipun hiponatremia dapat terjadi pada pemberian setiap diuretik, apakah ada atau tidak gagal jantung, diuretik thiazide longer-acting, sendiri-sendiri atau dengan kombinasi dengan potassium-sparing diuretic, tetap mempunyai risiko tinggi.. Penurunan natrium serum sering diperberat oleh ‘diet natrium’ yang kurang dan intake air yang berlebihan dan ketidak mampuan meningkatkan free water clearance (i.e. kemampuan mengencerkan urine yang sesuai), sebagian disebabkan oleh ‘diuretic-induced hypovolemia’. Hyponatremia dapat terjadi pelahan selama berminggu-minggu pada pasien lansia dan mungkin tidak dikaitkan dengan setiap perubahan kadar serum kalium. Mild confusion dapat saja tidak ter-deteksi pada lansia, tetapi dapat dengan cepat menjadi ‘dementia, kejang-kejang, dan coma’, bahkan pada kadar natrium serum mendekati 130 mEq/liter, khususnya jika menurunnya natrium serum terjadi dengan cepat. Pemberian jangka panjang loop diuretik juga mengakibatkan penurunan kalsium(Ca) yang signifikan Konsekuensinya, suplemen kalsium direkomendasikan pada pasien lansia yang mendapat obat-obat tersebut. Kehilangan magnesium, yang terjadi baik pada pemberian thiazide maupun loop diuretik memerlukan penggantian untuk meningkatkan ‘serum ionized calcium’ dan ‘kadar potassium/kalium’.

DIGITALIS :
Glikosid kardiak mempunyai potensi bernilai pada sebagian besar pasien dengan ‘simtom’ dan ‘signs’ gagal jantung sistolik sekunder akibat penyakit jantung iskemik, valvular, hipertensif, atau kongenital;dilated kardiomiopati; dan cor pulmonale.. Perbaikan kontraktilitas miokard yang depressed oleh glikosid meningkatkan ‘cardiac output, promotes diuresis, dan menurunkan filling pressure dari ventrikel yang gagal, yang mengakibatkan penurunan bendungan pembuluh darah pulmonal dan penurunan central venous pressure.
Digitalis TIDAK menunjukkan manfaat pada ‘isolated mitral stenosis’ dengan ‘normal sinus rhythm’ KECUALI ventrikel kanan has supervened (=…… ), atau pada pasien perikarditis konstriktiva kecuali bila terdapat invasi miokardium. Tidak ada bukti bahwa pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri, left ventrivle ejection fraction yang normal, dan gejala-gejala yang berhubungan dengan peningkatan ‘filling pressure yang meninggi’ mendapat manfaat dengan digitalis. HOCM (hypertrophic obstructive cardiomyopathy ) merupakan keadaan lain dimana digitalis sering tidak mempunyai nilai dan sesungguhnya malah memberi efek buruk karena ia dapat meningkatkan ‘left ventricular outflow obstruction’ dengan meningkatkan kontraktilitas dari segmen outflow tract yang hipertrofi. Pada stadium lebih lanjut dari kardiomiopati hipertrofik, dimana masalah ventrikular dilatasi dan kongestif kadang-kadang lebih predominan daripada hemodinamik obtruktif, maka cardiac glicoside dapat bermanfaat.

Evidence of Clinical Efficacy :
Telah diterima secara luas bahwa cardiac glycosid bermanfaat pada pengobatan pasien-pasien gagal jantung yang disertai “atrial fibrilasi” atau “atrial flutter” dan “rapid ventricular response”. Sejak pergantian abad ini, telah terjadi kontroversi sekitar efektifitas cardiac glycosid pada pengobatan pasien-pasien gagal jantung dengan sinus rhythm. Beberapa observational trials kecil terhadap pasien gagal jantung ‘mild-to-moderate’ rawat jalan dengan sinus rhtym pada tahun 1970-an dan awal 1980-an meragukan efektifitas digoksin.. Tetapi, pada dekade terakhir, hasil dari beberapa randomized controlled trials mendukung pemakaian digoksin bilamana diberikan baik sendiri-sendiri maupun bersamaan dengan vasodilators pada pasien-pasien gagal jantung yang predominan disfungsi sistolik. Meskipun beberap trial tersebut di design untuk memeriksa ‘keamanan’ dan ‘efektivitas’ terapi obat baru dalam pengobatan gagal jantung daripada untuk pembernaran efektivitas digoksin, suatu prospective, randomized placebo group crossover design secara tipikal memasukkan penilaian independen terhadap efetivitas digoksin pada setiap trial.
The PROVED(Prospective Randomized Study of ventricular Failure and Efficacy of Digoxin) dan RADIANCE (Randomized Assessment of Didoxin on Inhibition of Angiotensin-Converting Enzyme) trials adala dua prospective multicenter placebo-controlled trials yang memeriksa efek penarikan(withdrawal) digoksin pada pasien-pasien gagal jantung mild-to- moderate stabil(i.e. NYHA Class II dan III) dan disfungsi ventrikel sistolik (LVEF ≤ 0,35). Kesemua pasien yang diteliti dalam keadaan ‘normal sinus rhythm. Target konsentrasi digoksin serum pada kedua penelitian selama baseline run-in phase adalah 0,7 – 0,2 ng/ml, dengan rata-rata dosis digoksin 0,38 mg/hari. Pasien-pasien dalam RADIANCE trial juga mendapat terapi bersamaan suatu ACEI. Bila pasien secara random dilakukan baik dengan meneruskan terapi digoksin aktif ataupun ditarik(withdraw) dari terapi aktif dan mendapat palsebo sebanding, 40% pasien pada trial PROVED dan 28% pasien trial RADIANCE yang mendapat plasebo tercatat mengalami perburukan gejala gagal jantung yang signifikan dibandingkan dengan berturut-turut 20% dan 6% pasien-pasien yang meneruskan terapi aktif.. Penurunan absolute risk 20% pasien digoxin-treated tersebut merupakan ‘substantial treatment effect’. Maksimal treadmill exercise tolerance juga menurun signifikan pada pasien yang ditarik dari terapi digoksin pada kedua trials, tetapi masih meneruskan terapi gagal jantung dengan obat lain, seperti ACEI pada RADIANCE.
Pada the Dutch Ibopamine Multicenter Trial (DIMT), dimana di-design untuk memeriksa efektivitas ibopamine pada pasien gagal jantung kongestif mild-to-moderate rawat jalan dibandingkan dengan pasien-pasien yang mendapat digoksin atau plasebo, ternyata digoksin juga secara signifikan meningkatkan exercise time pada 6 bulan, mencegah perburukan klinis, dan menurunkan ‘kadar norepinephrine plasma’.
Trial-trial tersebut tidak mempunyai kekuatan statistik untuk mendeteksi efek terapi digoksin terhadap survival pasien gagal jantung, suatu endpoint dimana efektivitas telah diketahui bagi pemakaian vasodilator terpilih pada gagal jantung. Efek digoksin terhadap survival pada baik kardiomiopati baik idiopatik dilated maupun iskemik kardiomiopati merupakan endpoint primer pada multicenter National Institute of health and veterans Affairs Cooperative Studies Program- yang di sponsori olaeg Digoxin Investigators’ Group (DIG) trial, dimana mendaftar 6800 pasien dengan LVEF ≤ 45%, dan mereka yang mendapat ACEI (jika dapat ditolerir) dan diuretika. Pasien-pasien tersebut dan 988 pasien dari group tambahan dengan riwayat gagal jantung tetapi dengan LVEF > 45% secara random mendapat baik digoksin maupun plasebo.
Follow-up pada 3- 5 tahun (mean 37 bulan) menunjukkan tidak ada ‘net impact’ pada all-cause cardiovascular mortality, dengan insidens mortality ter-rendah gagal jantung progresif pada pasien-pasien yang mendapat digitalis dikeluarkan karena peningkatan risiko kematian akibat aritmia. Terdapat efek baik digoksin yang mendasar terhadap kombinasi endpoint kematian atau hospitalisasi akibat gagal jantung progresif. Pengobatan 1000 pasien dengan digoksin mencegah 67 kematian atau hospitalisasi akibat perburukan gagal jantung, sedang 15 pasien mengalami peningkatan risiko kematian atau hospitalisasi diduga akibat aritmia .

Therapeutic endpoints :
( Dll tentang digoksin baca literatur selanjutnya)

Individual Sensitivity to Digitalis :

Electrolyte and Acid-Base Disturbances :
Gangguan homeostasis kalium nyata sekali mempengaruhi kerja digitalis. Kadar digoksin miokard cenderung menurun dengan meningkatnya kadar Kalium serum. Lebih lanjut, hipokalemia mempunyai efek artimogenik primer, keduanya menurunkan periode refrakter efektif cel Purkinye dan pemendekan ‘coupling interval’ bagi ventricular premature beats’. Depresi konduksi AV node dapat terjadi pada ‘kelebihan digitalis’ dengan kadar Kalium serum ‘very low’ maupun ‘extremely high’. Diuretika, cathecolamines, insulin atau carbohydrate loading, renal disease, dan acid-base disturbances harus dianggap merupakan penyebab potensiel perubahan homeostasis kalium yang secara klinis bermakna, yang selanjutnya mempunyai pengaruh penting terhadap response cardiac glycosides.
Pemberian “magnesium” dapat menekan artimia digitalis induced, sedangkan hipomagnesia agaknya merupakan predisposisi toksik digitalis. Terdapat beberapa bukti bahwa ‘digitalis-induced potassium efflux’ dari myocardium berkurang akibat magnesium. Klinis kekurangan magnesium dapat terjadi pada pemberian jangka panjang obat diuretika, dan pada penyakit gastrointestinal, diabetes mellitus, atau keadaan nutrisi yang buruk. Lebih lanjut, pada pasien gagal jantung kongestif, kekurangan cadangan total body magnesium yang signifikan dapat terjadi akibat aldosteronism sekunder yang berlangsung lama. Meskipun secara klinis pentingnya kekurangan magnesium pada terapi digitalis masih belum jelas, keadaan tersebut perlu dipertimbangkan pada kasus dugaan intoksikasi digitalis. Tidak ada korelasi atau kecil korelasinya yang didapat antara ‘serum dan tissue magnesium’ pada pasien gagal jantung, merupakan masalah yang belum terjawab dalam penilaian klinis cadangan magnesium.

Type and Severity of Underlying Heart Disease:
‘Efek digitalis’ terhadap jantung dimodifikasi oleh tipe dan berat dari underlying heart disease. Keadaan ini tampak secara dramatis pada pasien yang sehat yang menelan ‘dosis massive’ digitalis. Toksisitas pada keadaan ini sering bermanifestasi dengan ‘progressively impaired atrioventricular conduction’ atau oleh ‘sinoatrial exit block’ daripada terjadi ‘percepatan automaticity’ dan ‘ vetricular ectopic activity’ seperti halnya pada pasien dengan underlying heart disease’. Pada banyak pasien iskemik, miokardial, atau valvular heart disease, efek digitalis menutupi(superimposed) pada ‘electrophy-siologically unstable condition’ dengan ‘prexisting abnormalities of impulse formation and conduction’. Makin berat dan advanced penyakit jantung, makin mungkin terjadi ‘focal ischaemia, myocardial fibrosis, dan dilatasi ventrikel’ dengan stretching fiber Purkinye dan resultant tendency kearah peningkatan automaticity. Pada pengamatan bahwa toksik digitalis khususnya sering terjadi pada pasien ‘amyloidosis yang mengenai jantung’ dapat diperkirakan atau sedikitnya sebagian, oleh digoxin binding oleh amyoild fibrils.

Penyakit arteri koroner :
Perubahan konsumsi oksigen miokardium yang diakibatkan oleh digitalis merupakan ‘hasil akhir’ dari dua efek digitalis yang saling berlawanan: potensi penurunan wall tension dan peningkatan kontraktilitas. Peningkatan konsumsi oksigen sebagai respons digitalis pada jantung normal diakibatkan oleh peningkatan velocity kontraksi dengan sedikit perubahan pada wall tension. Pada gagal jantung, penurunan konsumsi oksigen khas sebagai respons terhadap cardiac glycoside dan dapat dijelaskan dengan menurunnya LVEDP dan LVEDV (left ventricular end-diastolic pressure and volume), dan akibatnya, berdasarkan ‘ Laplace relation’, terjadi penurunan intramyocardial tension.
Pertimbangan tersebut penting dalam klinis bilamana harus membuat keputusan apakah perlu atau tidak menggunakan digitalis pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Perbaikan angina pektoris telah dijumpai setelah digitalisasi pasien gagal jantung tetapi kadang-kadang angina pektoris menjadi tambah buruk pada pasien-pasien yang ‘well compensated’. Pada pasien angina pektoris tanpa gagal jantung, ouabain memperbaiki ‘depressed myocardial performance noted on exercise’. Meskipun terdapat efek yang menguntungkan tersebut pada performance ventrikel kiri, tidak dijumpai konsistensi pada ‘exercise tolerance atau the pressure rate product pada saat mana terjadi angina’.Dijumpai adanya perbaikan perfusi koroner seperti yang didapat pada ‘thallium-201 scans’ sebagai response terhadap dosis maintenance digoksin pada pasien penyakit arteri koroner dengan left ventricular dysfunction. Kombinasi beta-bloker dengan digoksin agaknya bermanfaat pada pasien anginapektoris dengan fungsi ventrikel yang abnormal. Seperti aturan umum(general rule), digoksin harus dipertimbangkan pada pasien penyakit jantung iskemik disertai atrial fibrillation atau flutter dengan ‘rapid ventricular response’ dan pada pasien-pasien gagal jantung simtomatik dikarenakan predominan disfungsi sistolik yang masih saja simtomatik walaupun sudah dengan dosis ACE inhibitor dan diuretik yang memadai.

Infark miokard akut :
Hanya sedikit manfaat yang diperoleh dari pemberian digitalis pada pasien yang mengalami infark jantung yang tidak disertai komplikasi gagal jantung. Hanya terdapat sedikit catatan klinis dari manfaat nya pada kardiogenik shock, kecuali pada management ‘supraventricular arrhythmia’. Hanya sedikit peningkatan ‘cardiac-index’ dan ‘stroke work’, serta penurunan LVEDP yang dijumpai setelah digitalisasi pasien dengan gagal jantung kiri yang menyertai(following) miokard infark. Meskipun oubain tidak mengubah ‘cardiac output’ pada pasien miokard infark akut, obat tersebut menyebabkan perbaikan yang signifikan pada indikator left ventricular performance lain seperti ‘end-diastolic pressure and stroke work’. Sayangnya, perubahan hemodinamik tersebut tidak menunjukkan disertai adanya perbaikan survival.
Meskipun issue tersebut telah lama diperdebatkan ,belum ada bukti yang meya-kinkan adanya insidens aritmia yang meningkat akibat komplikasi digitalisasi pada pasien infark miokard akut (bilamana kadar serumnya tidak melebihi range terapi kkonvensional). Indikasi yang paling jelas bagi digitalis setelah infark miokard akut adalah pengobatan atrial fibrillation dengan rapid ventricular rate. Electrical cardiversion mungkin lebih disukai untuk pengobatan takiaritmia supraventricular lainnya.
Jadi, bukti-bukti saat ini menunjukkan bahwa digitalis tidak mempunyai peran yang-definisi dengan baik dalam managemen miokard infark tanpa gagal jantung atau supraventrikuler takiaritmia. Selanjutnya dalam managemen jangka panjang pasien miokard infark, ACE inhibitor sianggap sebagai ‘first-line therapy bagi disfungsi ventrikel kiri dan gagal jantung, diikuti oleh diuretika. Digitalis di-indikasikan pada subgroup pasien dengan gagal jantung kronis dan dilated lef ventricle.
Kami merekomendasikan 3 pendekatan :
1. Pertimbangan yang hati-hati apakah sudah diperlukan pengobatan disfungsi ventrikel,
2. Pertimbangan terapi alternatif selain terapi digoksin, dan
3. Pembatasan terapi digoksin pada subgorup pasien dengan gagal jantung kronis dan disfungsi sitolik yang tetap simtomatik walau di-terapi diuretika dan ACE inhibitor atau obat vasodilator lain.

Advanced Age :
Berkurangnya GFR pada orang lanjut usia mengakibatkan memanjangnya half-life dan peningkatan kadar serum digoksin dan peningkatan kemungknan toksik pada dosis yang diberikan.Advanced age seringkali dikaitkan dengan faktor-faktor lain yang meningkatkan kemungkinan intoksikasi digitalis, seperti gagal jantung yang lebih berat; gangguan fungsi paru, ginjal, dan neurologis; dan bertambahnya jumlah obat yang dimakan bersamaan.

Renal Failure :
Penurunan GFR yang nyata pada pasien reanl failure memperpanjang half-life digoksin dan makanya akan meningkatkan kadar serum digoksin. Toksisitas dapat dihindarkan dengan sering melakukan penyesuaian dosis dengan hati-hati berkaitan dengan fungsi ginjal. Yang kurang dapat diprediksi,dialisa dapat mengakibatkan penurunan sementara kalium serum yang akan meningkatkan kecenderungan kearah digitalis-induced arrhtyhmia. Tergantung pada magnesium content dari syalisate dan penggunaan magnesium-containing antacids, terdapat penambahan magnesium serum pada pasien-pasien yang menjalani dialisa. Dosis minimum digoksin yang mengakibatkan kadar serum sekitar 1.0 ng/ml haru digunakan pada pasien yang menjalanji dialisa, dimana terjadi fluktuasi cairan dan balans elektrolit yang ektrem.

Thyroid Disease:
Pada pasien-pasien hipotiroid half-life digoksin akan memanjang, sedang pada hipertiroid, kadar serum digoksin cenderung menurun. Kesempatan pemakaian digoksin pada pasien hipertiroid makin meningkat. Keadaan tersebut merupakan perhatian dari hasil 2 penelitian: pertama, menunjukkan meningginya kadar Na+, aktivitas K+-ATPase pada miokardium binatang hipertiroid. Kedua, meningkatnya toleransi terhadap cardiac glycoside pada kultur sel jantung dengan adanya kadar hormon thyroid yang tinggi, dikaitkan dengan meningkatnya Na+, K+-ATPase sites dan percepatan monovalent cation transport capacity. Jadi, resistensi atau sensitivitas terhadap digitalis yang tampak pada penyakit kelenjar tiroid mungkin tergantung pada perubahan resposivitas target organ serta farmakokinetik digoksin. Dosis maintence oral harus dimonitor dengan ‘steady-state serum level measurement’ dan control ventrcle rate pada pasien hipertiroid dengan atrial fibrillation harus dicari dengan menggunakan selain “memaksakan” digoksin pada pasien yang berpotensi mengalami kadar toksik (e.g. menggunakan beta-bloker atau verapamil)

Pulmonary Disease :
Terjadinya ectopic ventricular activity sering terjadi pada toksik digitalis dengan penyakit respirasi yang mendapat digitalis. Total populasi 931 pasien secara berturut-turut masuk ke medical service dan diteliti secara prospektif menunjukkan peningkatan insidens gangguan irama pada intoksikasi digitalis diantara subset pasien dengan acute dan chronis lung disease. Sensitivitas yang berlebihan terhadap digitalis pada pasien penyakit paru umumnya berhubungan dengan ‘overt cor pulmonale’, hiperkapnia, hipoksemia. Jadi, pasien-pasien dengan berbagai penyakit paru mungkin lebih sensitif terhadap artimogenik efek digitalis dengan kadar yang relatif rendah.


INTRAVENOUS SYMPATHOMIMETIC AGENTS :

DOBUTAMINE :
Pasien gagal jantung yang refrakter terhadap terapi konvensional oral, infus intravena dobutamine sampai beberapa hari biasanya dapat ditolerir dengan baik, meskipun toleransi farmakologis biasanya membatasi pemakaian jangka panjang(tidak dapat digunakan untuk jangka panjang). Dobutamine tipikal di-awali dengan 2-3 g/kg/menit tanpa loading dose dan dapat dititrasi sesuai dengan respons gejala dan diuretis atau terhadap target hemodinamik. Tekanan arteri sistemis(TD) dapat meningkat, tetap konstant, atau menurun tergantung dengan besarnya vasodilatasi dan perbahan cardiac output. HR dapat menurun setelah beberapa jam jika cardiac output meningkat signifikan dan tonus simpatetik central , meskipun juga dapat terjadi sinus takikardi dan supraventrikuler. Pemakaian flow-directed catheter untuk memonitor pulmonary capillary wedge pressure dan juga me-monitor cardiac output menyebabkan pemakaian dobutamine baik sendiri-sendiri maupun bersamaan dengan vasodilator dan diuretik lain menjadi lebih efektif.
Dosis efektif maksimal dobutamine tergantung pada individu pasien. Teboul dkk. Menunjukkan bahwa pasien gagal jantung berat, peningkatan rate infus dobutamin diatas 10 g/kg/menit( >10 g/kg/menit) TIDAK meningkatkan mixed venous oxygen saturation, tetapi akan diikuti dengan peningkatan oxygen consumption miokard yang akhir-nya dapat memperburuk keadaan.
Terapi pasien rawat jalan(outpatients) dengan dobutamine, pemberian secara kontinyu dengan ‘portable infusion pump’ melalui central venous pressure catheter, telah dipakai dengan sukses pada pasien gagal jantung advanced dan pada gejala-gejala yang refrakter terhadap obat lain. Meski cara tersebut telah berhasil menjaga status fungsional yang lumayan pada beberapa pasien, tetapi obat tersebut tidak dipakai secara luas di klinik dikarenakan faktor keamanannya dan terjadinya toleransi terhadap ‘fixed dose infusion rate’. Belum ada ‘prospective controlled studies’ bagi bentuk terapi ini pada gagal jantung berat dan belum ada kriteria yang jelas untuk meng-identifikasi pasien yang bagaiamana dengan alasan keamanan harus tidak boleh di terapi dobutamine yang continyu.
Pemakaian intermiten dobutamin yang selalu di-monitor pada pasien tertentu dapat cukup memadai dalam me-minimalisir terjadinya ‘intoleransi’. Withdrawal periodic simpatomimetik sintetis ini dapa mencegah atau mengurangi ‘onset tolerance’, meski strategi tersebut juga belum diteliti efektifitas dan keamanannya pada pasien gagal jantung yang diteliti pada ‘prospective randomized clinical trials. Pasien-pasien yang menjadi ‘tolerant’ terhadap dobutamine infus kontinyu dapat memperoleh manfaat dari “Class III cAMP phosphodiesterase inhibitors” (e.g milrinone) untuk beberapa hari, setelah mana dobutamin dapat diberikan kembali. Penghentian gradual(weaning) terapi intravenous simpatomimetik agents seringkali sukar dan membutuhkan pemakaian agresif vasodilator dengan monitoring hemodinamik kontinyu, serta juga pemakaian digoksin dan diuretik.

NOTE :
Preparat:
DOBUTAMINE = 250 MG (dalam 5 cc)( 1 mg=1000 g)
Kalau larutan 250 mg dalam 500 cc --------0,5 mg (= 500 g)/cc = /60 tetes ped drip.
Bila dosis awal 2 g/kg/menit
BB=± 50 kg------------- 100 g/menit = seperlima cc = 12 tetes ped drip.
Bila dosis 3 mg/kg/menit.
BB=± 50 kg-------------- 150 g/menit= seperempat cc = 15 tetes ped drip.

DOPAMINE :
Spektrum farmakodinamik aktivitas dobutamine lebih superior daripada dopamine pada sebagian besar pasien’advanced HF’, seperti yang dibahas pada Bab 16. Makanya, dopamin TIDAK LAGI merupakan ‘first-line agent’ bagi pasien gagal jantung kongestive . Juga perdebatan makin bertambah mengenaia apakah ‘low-dose’ atau “renal range” dopamine memperbaiki efektifitas fungsi ginjal dan diuresis pada pasien gagal jantung dan depressed cardiac output . Belum ada ‘controlled trials’ yang menunjukkan efektifitas an kemanan “renal range” infus dopamine pada pasien gagal jantung dan penurunan fungsi ginjal yang sedang menggunakan vasodilator. Sesungguhnya, data terakhir dari pasien-pasien ‘surgical intensive care’ tidak menunjang perdebatan ‘renal range’ dopamine berguna menjaga fungsi ginjal atau mem-promote natriuresis pada manusia.
Dosis Dopamine harus didasarkan pada perkiraan ‘lean body weight’ dan dosis yang didasarkan pada ‘actual body weight’ pasien gagal jantung dapat menyebabkan kadar toksik obat. Karena takikardi dan aritmia sering merupakan komplikasi dari pemberian dopamine pada pasien-pasien gagal jantung, bahkan walau memakai ‘algortima dosing’ yang benar, obat ini harus dipakai hanya temporer pada pasien gagal jantung, hypotensif sampai tindakan-tindakan lain (e.g. an intra-aortic ballon pump) dapat dilaksanakan.

AGEN-AGEN FARMAKOLOGIS LAIN :

PHOSPHODIESTERASE INHIBITORS:
Pengembangan formulasi “oral” PDE inhibitors bagi gagal jantung kronis telah dihentikan oleh terminasi prematur Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation (PROMISE) trail, yang menunjukkan peningkatan 53% mortalitas pada pasien-pasien gagal jantung NYHA class IV yang mendapat milrinone. Hasil yang tidak memuaskan juga terbukti pada trial lebih kecil yang membandingkan oral milrinone group, digoksin atau plasebo. Perbaikan hemodinamik menetap, kurang pada milrinone group, dan insidens adverse events, khususnya, lebih besar.
Amrinone dan milrinone tersedia bagi ‘short-term circulatory support’ pada pasien gagal jantung decompensated dan setelah ‘cardiac surgery’. Milrinone, yang mana sekitar 10 kali lipat lebih potent dan dan mempunyai half-life yang lebih pendek daripada amrinone, juga dikaitkan dengan penurunan risiko trombositopenia dan makanya merupakan obat yang lebih disukai pada group pasien tersebut. Milrinone, setelah “loading dose” 50 g/kg dan inisiasi infus maintenace antara 0,25 – 1,0 mg/kg/menit, bekerja baik mengurangi resistensi sistemik dmaupun meningkatkan kontraktilitas miokard. Seperti hal-nya pada semua agent yang menyerupai(mimic) aktivitas -adrenergic agonist, milrinone juga mempercepat rate relaksasi jantung (inotropic lusitropic effect). Milrinone (atau amrinone) dapat dipakai temporer pada pasien dekompensasi yang dirawat yang mengalami tolerans terhadap dopamine atau dobutamine, sebagai bridge (penghubung sementara) sebelum transplantasi atau insersi suatu ‘ventricular assist device’ pada ‘end state heart failure’

 
Design by Free WordPress Themes | Bloggerized by Lasantha - Premium Blogger Themes | Eagle Belt Buckles