Tuesday, August 10, 2010

Laporan Kasus (case report) Vertigo

STATUS NEUROLOGIS


I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn.Z
UMUR : 73 th
ALAMAT : Padang cermin
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : tidak bekerja lagi
STATUS : Menikah
SUKU BANGSA : Sunda
TANGGAL MASUK : 17 November 2009
DIRAWAT YANG KE : I (Pertama )

II. RIWAYAT PENYAKIT
Allo dan autoanamnesis (17 November 2009, pukul 20.00 WIB )
Keluhan utama : jatuh saat sedang membasuh air wudhu
Keluhan tambahan : Sakit kepala yang sangat,batuk kering

Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 17 November pasien datang setelah jatuh dirumahnya saat sedang mengambil air wudhu,sebelum serangan pasien merasa sakit kepala yang sangat sekeliling terlihat berputar sampai pasien menutup matanya dan teriak,pasien mencoba untuk berjalan dan karena sakit kepala yang sangat itu pasien sempoyongan dan akhirnya jatuh,dari sejak itu sampai dibawa saat itu sampai ke Rumah Sakit Abdul Muluk pasien sempat muntah-muntah sebanyak 4x ,cairan muntah sebagian berisi makanan,dan lendir berwarna kuning muda,Saat serangan pasien banyak mengeluarkan keringat dingin,Pasien menyangkal pernah sampai jatuh seperti ini sebelumnya,namun mengakui sudah sering sakit kepala yang sangat dan melihat sekeliling seperti berputar ke kanan namun tak jarang kadang ke kiri,pasien tidak ingat jelas,dan setiap serangan kira-kira setengah jam, saking pusingnya pasien tak jarang mual bahkan sering sekali pasien muntah,keluarga bahkan pasien tidak mengingat kapan pertama kali keluhan ini muncul namun terakhir kali pasien mengeluh sakit kepala adalah 2minggu lalu,saat sedang berjalan kaki pulang dari pasar,namun dengan mengkonsumsi obat warung untuk sakit kepala dibantu dengan ditidurkan ,sakit kepala tersebut reda, Pasien mengatakan telinganya sering berdenging hilang timbul,pendengaran berkurang,pasien menganggap itu hanya karena faktor umur,penglihatan berbayang setelah serangan,dan sering keluar keringat dingin sebelum,saat dan setelah serangan.Pasien memang mempunyai riwayat darah tinggi sejak +/- 5 tahun terakhir tapi tidak sering ke puskesmas untuk mengontrol tensinya,dan tidak mengkonsumsi obat darah tinggi secara rutin,Pasien tidak mempunyai riwayat pingsan,demam dan Stroke sebelumnya.
Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang sangking seringnya pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan dahak,dahak berwarna bening namun kadang kecoklatan,Di kehidupan sehari-harinya, pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan bersantan, merokok sejak ± > 30 tahun,dan mengkonsumsi kopi hitam +/- 2 cangkir sehari
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak terkena penyakit lain sebelumnya
Batuk-batuk berdahak

Riwayat Penyakit Keluarga
Almarhum Ayah pernah menderita darah tinggi

Riwayat Sosial Ekonomi
Pendidikan terakhir SD. Pasien mempunyai anak berjumlah 3 bersaudara, 1 wanita, 2 laki-laki.anak paling tua berumur 47 tahun sudah menikah dan mempunyai anak berjumlah 2,dan bekerja bantu-bantu di usaha cathering,pendidikan terakhir sd,anak pertamanya yang berumur 26 tahun tinggal dirumah pasien,kerja sebagai penjaga toko jual voucher,gaji perbulan Rp.250ribu,anak kedua laki-laki bungsunya 28 tahun sudah menikah dan mempunyai anak berjumlah 3,anak ketiga belum menikah.jadi pasien hanya tinggal bertiga dengan istri dan cucunya.

III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit berat
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4 V5 M6= 15
- Vital sign
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 38 0 C
- Gizi : Cukup
Status Generalis
- Kepala
Rambut : Hitam beruban dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Liang lapang, membran timpani intak
Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)
Mulut : Bibir tidak sianosis & tidak kering, lidah tidak kotor
- Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB Submandibula (-), nyeri tekan (-)
Pembesaran tiroid : Tidak ada
JVP : Tidak meningkat
Trachea : Letak ditengah
- Thorak
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V garis mid clavicula kiri
Perkusi : Batas kanan : Sela iga IV garis parasternal kanan
Batas kiri : Sela iga V garis midclavicula kiri
Batas atas : Sela iga II garis parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler ( +/+ ), whezing ( -/- ), ronkhi (-/-)
- Abdomen
Inspeksi : Perut rata dan simetris
Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
pada SIAS, nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani pada keempat kwadran, nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Ekstremitas
Superior : oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )
Inferior : oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf cranialis Kanan / Kiri
 N. olfaktorius ( N. I )
Daya penciuman hidung : ( normosmia/normosmia )
 N. opticus ( N. II )
Tajam penglihatan : ≥ 4/60 / ≥ 4/60
Lapang penglihatan : sesuai dengan pemeriksa
Tes warna : benar ≥ 7
Fundus oculi : Tidak dilakukan
 N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )
Kelopak mata :
Ptosis : ( - / - )
Endopthalmus : ( - / - )
Exopthalmus : ( - / - )
Pupil :
Diameter : ( 3 mm / 3 mm )
Bentuk : ( Bulat / Bulat )
Isokor / anisokor : ( Isokor / Isokor )
Posisi : ( Sentral / Sentral )
Reflek cahaya langsung : ( + / + )
Reflek cahaya tidak langsung : ( + / + )

Gerakan bola mata
Medial : ( + / + )
Lateral : ( + / +)
Superior : ( + / + )
Inferior : ( + / + )
Obliqus, superior : ( + / + )
Obliqus, inferior : ( + / + )
Reflek pupil akomodasi : ( + / + )
Reflek pupil konvergensi : ( + / + )

 N. trigeminus ( N. V )
Sensibilitas
Ramus oftalmikus : ( + / + )
Ramus maksilaris : (+ / + )
Ramus mandibularis : (+ / +)
Motorik
M. maseter : ( + / + )
M. temporalis : ( + / +)
M. pterigoideus : (+ /+ )
Reflek
Reflek kornea ( sensoris N. V, motoris N. VII ) : ( + / + )
Reflek bersin : ( + / + )

N. fascialis ( N. VII )
Inspeksi wajah sewaktu :
Diam : simetris
Tertawa : simetris
Meringis : simetris
Bersiul : simetris
Menutup mata : simetris
Pasien disuruh untuk :
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata kuat-kuat : simetris
Menggembungkan pipi : simetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : ( + / + )

 N. acusticus ( N. VIII )
N. cochlearis
Ketajaman pendengaran : ( +/+ )
Tinitus : ( +/+)
N. vestibularis
Test vertigo : (+ / +)
Nistagmus : ( -/ -)

 N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )
Suara bindeng / nasal : (- /- )
Posisi uvula : tidak deviasi
Palatum mole : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Arcus palatoglossus : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Arcus pharingeus : Istirahat : simetris
Bersuara : terangkat
Reflek batuk : ( + )
Reflek muntah : ( + )
Peristaltik usus : Bising usus (+) normal
Bradikardi : (-)
Takikardi : (+)

 N. accesorius ( N. XI )
M. sternocleidomastoideus : ( tahanan kuat/tahanan kuat )
M. trapezius : (tahanan kuat /tahanan kuat )
N. hipoglossus ( N. XII )
Atropi : ( - )
Fasikulasi : ( - )
Deviasi : (- )
Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (-)
Lasseque test : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinky II : (-)

Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki
- Gerak aktif / aktif aktif/ aktif
- Kekuatan otot 5 / 5 5 / 5
- Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus
- Klonus - / - - / -
- Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )
Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )
- Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Babinsky ( - / - )
Chaddock ( - / - )
Oppenheim ( - / - )
Schaefer ( - / - )
Gordon ( - / - )
Gonda ( - / - )

Sensibilitas
- Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )
Rasa raba : (+ / + )
Rasa nyeri : (+/ + )
Rasa suhu panas : (+ / + )
Rasa suhu dingin : (+ / +)
- Propioseptif / rasa dalam
Rasa sikap : ( +/ + )
Rasa getar : tidak dilakukan
Rasa nyeri dalam : tidak dilakukan

Koordinasi
▪ Tes tunjuk hidung : ( - )
▪ Romberg test : (+)

Susunan saraf otonom
▪ Miksi : Normal
Defekasi : Normal
▪ Salivasi : Normal
Fungsi luhur
▪ Fungsi bahasa : baik
▪ Fungsi orientasi : baik
▪ Fungsi memori : baik
▪ Fungsi emosi : baik


RESUME

 Pada tanggal 17 November pasien datang setelah jatuh dirumahnya,
 pasien merasa sakit kepala yang sangat sekeliling terlihat berputar sampai pasien menutup matanya dan teriak,
 Pasien mengatakan telinganya sering berdenging hilang timbul,penglihatan berbayang setelah serangan,dan sering keluar keringat dingin sebelum,saat dan setelah serangan.
 Pasien muntah-muntah hampir setiap serangan ,cairan muntah sebagian berisi makanan,dan lendir berwarna kuning muda,
 Pasien memang mempunyai riwayat darah tinggi sejak +/- 5 tahun terakhir tapi tidak sering ke puskesmas untuk mengontrol tensinya,dan tidak mengkonsumsi obat darah tinggi secara rutin,Pasien tidak mempunyai riwayat pingsan,demam dan Stroke sebelumnya.
 Satu bulan terakhir ini pasien sering batuk berdahak hilang timbul kadang sangking seringnya pasien sampai ingin muntah saat mengeluarkan dahak,dahak berwarna bening namun kadang kecoklatan,
 Di kehidupan sehari-harinya, pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan bersantan, merokok sejak ± > 30 tahun,dan mengkonsumsi kopi hitam +/- 2 cangkir sehari

Dari pemeriksaan tanggal 17 November 2009 pukul 15.00 WIB didapat :
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4M6V4 = 15
• Tekanan darah : 180/90 mmHg


DIAGNOSIS
- Klinis : Vertigo +Hypertensi grade III
- Topis : Labirin
- Etiologi : Idiopatik


PENATALAKSANAAN

1. Umum
- Pantau tanda vital dan neurologi
- Pemasangan infus pada sisi yang sehat

2. Medikamentosa
- Vastigo 3x1
- Captopril 2x12,5
- Dexanta syrup 3xCI
3. Dietetik
4. Perawatan dan Rehabilitasi
- Psikoterapi suportif :
Meyakinkan pasien agar mulai aktif berpartisipasi bersamaan dengan kondisi medis yang membaik, misalnya : membersihkan diri sendiri, berkomunikasi, berinteraksi dengan staf medis, perawat serta pasien lain.
- Edukasi pada pasien dan keluarga :
1. Perkenalkan cara transfer ( berubah posisi, berpindah tempat ) dengan cara memanfaatkan gerak otot sendi secara efisien.
2. Edukasi tentang vertigo: faktor resiko yang harus dihindari, , dll


PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Laboratorium
Hematologi ( 17 November 2009 )
- Hemoglobin : 12,8 gr/dl
- Leukosit : 10.800 /ul
-

PROGNOSA
o Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
o Quo ad Fungtionam : Dubia ad bonam
o Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam


FOLLOW UP

Tanggal 18 november 2009
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- GCS : E4 M5 V6 = 15
- Vital sign
Tekanan darah : 150/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 36,3 0 C
Pasien masih mengeluh pusing yang hebat dan memutar saat mencoba untuk pindah posisi,semalaman muntah lebih dari 6x,muntah berwarna kuning dan berlendir,sakit kepala hampir semalaman dirasakan
Status Neurologi
Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki
- Gerak hipoaktif / aktif hipoaktif / aktif
- Kekuatan otot 5/5 55
- Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus
- Klonus - / - - / -
- Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )
Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )

- Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Babinsky ( - / - )
Chaddock ( - / - )
Oppenheim ( - / - )
Schaefer ( - / - )
Gordon ( - / - )
Gonda ( - / - )


Tanggal 19 Agustus 2009
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4 M5 V6= 15
- Vital sign
Tekanan darah : 150/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
RR : 21 x / menit
Suhu : 37,7 0 C
Pasien mengeluh mulut mencong kekiri dan terasa baal
Status Neurologi Kesan: Parase N.VII dextra type central
N. fascialis ( N. VII )
Inspeksi wajah sewaktu :
Diam : asimetris ke kiri
Tertawa : asimetris ke kiri
Meringis : asimetris ke kiri
Bersiul :-
Menutup mata : simetris
Pasien disuruh untuk :
Mengerutkan dahi : asimetris ke sebelah kiri
Menutup mata kuat-kuat : asimetris
Menggembungkan pipi : asimetris
Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : ( + / + )


Sistem motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki
- Gerak aktif / aktif aktif / aktif
- Kekuatan otot 5 / 5 5 / 5
- Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus / Normotonus
- Klonus - / - - / -
- Reflek fisiologis Bicep ( + / + ) Pattela ( + / + )
Trisep ( + / + ) Achiles ( + / + )

- Reflek patologi Hoffman trommer ( - / - ) Babinsky ( - / - )
Chaddock ( - / - )
Oppenheim ( - / - )
Schaefer ( - / - )
Gordon ( - / - )
Gonda ( - / - )

DIAGNOSIS
- Klinis : Vertigo +Hypertensi grade III + parese N.VII (susp.Bell‘s palsy)
- Topis : Labirin
- Etiologi : idiopatik

Related Post



0 komentar:

Post a Comment

 
Design by Free WordPress Themes | Bloggerized by Lasantha - Premium Blogger Themes | Eagle Belt Buckles