Saturday, July 31, 2010

Penyulit Kehamilan Karena Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan

Proses kehamilan dan persalinan merupakan proses yang sangat rumit dan panjang, juga melibatkan banyak organ. hal ini dapat menimbukan banyak kesulitan yang akan dihadapi jika salah satu komponen yang terlibat mengalami gangguan atau kelainan. Gangguan atau kelainan tersebut bisa berasal dari anatomi maupun fungsional dari suatu organ, bisa juga disebabkan infeksi, keganasan, dan kongenital. Bahkan gangguan pada kehamilan dan persalinan dapt terjadi dikarenakan gangguan organ yang sekilas tidak memiliki hubungan langsung denan reproduksi, misalnya penyakit jantung dan sebagainya..

Yang pertama-tama akan saya bahas adalah yang berhubungan denagn anatomi organ reproduksi:


PERINEUM

Walaupun bukan alat kelamin namun selalu terlibat dalam proses persalinan. Apabila perineum cukup lunak dan elastis maka mudah untuk lahir kepala. Biasanya perineum robek dan cukup sering terjadi ruptur perinei tingkat dua, kadang-kadang tingkat tiga.

Perineum kaku menghambat persalinan kala II yang meningkatkan risiko kematian janin, menyebabkan kerusakan jalan lahir yang luas dapat diatasi dengan episiotomi. Lebar perineum 4 cm dari komisura post ke anus akan tetapi kadang ada yang sempit dan adapula yang lebar.


VULVA, VAGINA, DAN SERVIKS

1. Kelainan bawaan

Atresia vulva dalam bentuk atresia himenalis yang menyebabkan hematokolpos, hematometra dan atresia vagina dapat menghalangi konsepsi. Kelainan vagina yang cukup sering dijumpai dalam kehamilan dan persalinan adalah septum vagina terutama vertika longitudinal.

Septum yang lengkap sangat jarang menyebabkan distosia karena separoh vagina yang harus dilewati oleh janin biasanya cukup melebar sewaktu kepala lahir. Akan tetapi septum yang tidak lengkap kadang kadang menghambat turunnya kepala.

Striktur vagina yang kongenital biasanya tidak menghalngi turunnya kepala, akan tetapi yang disebabkan oleh parut akibat perlukaan dapat menyebabkan distosia.

2. Varises

Wanita hamil sering mengeluh melebarnya pembuluh darah di tungkai, vagina, vulva dan wasir serta menghilang setelah anak lahir. Hal ini karena reaksi sistem vena terutama dinding pembuluh darah seperti otot-otot ditempat lain melemah akibat pengaruh hormon steroid. Bahaya varises dalam kehamilan dan persalinan adalah bila pecah dapat berakibat fatal dan dapat pula terjadi emboli udara. Varises yang pecah harus dijahit baik dalam kehamilan maupun setelah lahir. (Harsary, 2008)

Kadang - kadang terjadi varices sekitar vulva yang dapat menimbulkan perasaan berat atau nyeri. Varices ini kadang – kadang pecah pada kala pengeluaran karena mengejan atau karena tersinggung oleh bagian depan. (Sastrawinata, 1981)

Pengobatan :
Biasanya disuntikkan obat – obat dalam vena yang melebar itu, agar terjadi penutupan vena – vena tersebut. Perdarahan yang timbul pada waktu persalian dapat dihentikan dengan meninggikan bokong dan dengan tamponade. Kadang – kadang kuman – kuman terutama Gonoccocus dapat menyebabkan infeksi kelenjar Bartholini, maka labium major yang bersangkutan menjadi bengkak, nyeri dan akhirnya terjadi abses. Sebaiknya abses ini diinsisi sebelum persalinan karena merupakan sarang infeksi. Kita juga mengenal kista kelenjar Bartholini yang terjadi karena saluran keluar kelenjar tersebut tertutup. Kista ini hendaknya diekstirpasi sesudah partus. Apabila varices ini sangat besar sehingga sampai menghalangi persalinan, maka dapat dilakukan punksi. (Sastrawinata, 1981)

3. Edema

Edema vulva sebagai bendungan lokal atau bagian dari edema umum pada malnutrisi atau preeklamsia. Pengobatan harus pada penyakit primernya. Edema dapat juga terjadi pada persalinan dengan dispoporsi sefalopelvik atau wanita mengejan terlampau lama. (Harsary, 2008)

4. Hematoma

Pembuluh darah pecah sehingga hematoma di jaringan ikat yang renggang di vulva, sekitar vagina atau ligamentum latum. Hematoma vulva dapat juga terjadi karena trauma misalanya jatuh terduduk pada tempat yang keras atau koitus yang kasar. Bila hematom kecil resorbsi sendiri, bila besar harus insisi dan bekuan darah dikeluarkan. (Harsary, 2008)

5. Peradangan

Peradangan vulva sering bersamaan dengan peradangan vagina dan dapat terjadi akibat infeksi spesifik seperti sifilis, gonorea, trikomoniasis, kandidasis dan amebbiasis dan infeksi tidak spesifik seperti eksema, diabetes melitus,bartolinitis, abses, dan kista bartolini.

Sifilis disebabkan oleh Troponema pallidum. Luka primer di vulva sering tidak disadari penderita dalam stadium 2 dijumpai kondilomata lata yaitu tonjolan kulit lebar-lebar dengan permukaan licin basah warna putih atau kelabu dan sangat infeksius wanita hamil fluor albus harus diperiksa kemungkinan lues disamping pemeriksaan gonorea, trikomoniasis dan kandiddiasis.

Gonorea dapat menyebabkan vulvovaginitis dalam kehamilan dengan keluhan fluor albus dan disuria. Bayi yang lahir dari ibu penderita gonorea dapat mengalami blenorea neonatorum.

Trikomoniasis vaginalis disebabkan oleh parasit golongan protozoa menimbulkan gejala fluor albus dan gatal. Pasangan pria dapat ditulari melalui persetubuhan dan sebaliknya ia dapat menulari pasangan wanita. Penularan dapat juga terjadi melalui handuk.

Metronidazole sejak lama merupakan obat yang ampuh baik vaginal maupun peroral. Karena trikhomonas vaginalis termasuk golongan protozoa seperti amoeba dan malaria maka dapat juga diobati dengan derivat kinin.

Kandidiasis disebabkan oleh jamur kandida albicans dengan keluhan utama gatal di vulva dan introitus vagina dengan atau tanpa disertai fluor albus. Diabetes dalam kehamilan merupakan faktor predisposisi terjadinya kandidiasis. Sejak dulu diobati dengan larutan gentian violet 1-2% sebaiknya setiap hari sekurang-kurangnya 2 kali seminggu. Sekarang dipakai fungisid myconazole dalam bentuk salap.

Amoebiasis infeksi vagina dengan entamoeba histolytica dengan keluhan keputihan, nyeri waktu coitus, pada pemeriksaan didapat ulkus-ulkus warna merah dan mudah bedarah. Terapi dengan suntikan emetin 30-45 mg/hr selama 5-6 hari bersama dengan terapi lokal obat anti amoeba

Eksema mengganggu penderia karena gatal kadang-kadang vulva jadi basah. Alergi kulit menjadi lebih nyata dalam kehamilan dapat diobati anti histamin atau kortikosteroid.

Diabetes melitus dapat menyebabkan pruritus dalam kehamialn. Pruritus ini harus diobati penyakit primernya. Peradangan mendadak kista bartolini biasanya oleh gonokokus. Ada kalanya bartholinitis menjadi abses karena saluran kelenjar tertutup dan berlangsung proses pernanahan di dalam kelenjar dan harus disembuhkan sebelum persalinan. Kista kecil dan tidak menggangu dibiarkan saja dalam kehamilan dan baru diangkat kira-kira 3 bulan setelah persalinan.

5. Kondiloma

Sekitar vulva dan dalam vagina kadang – kadang timbul Kondilomata, yaitu adanya pertumbuhan – pertumbuhan yang menyerupai kutil. (Sastrawinata, 1981)

• Kondilomata lata

Kondilomata lata, merupakan kutil yang puncaknya datar dan merupakan tanda khas dari lues. Kondilomata lata banyak mengandung treponema palidum. (Sastrawinata, 1981)

• Kondilomata akuminata

Merupakan pertumbuhan pada kulit atau selaput lendir yang menyerupai jegger ayam jago. Berlainan dengan kondiloma latum permukaan kasar papiler, tonjolan lebih tinggi, warnanya lebih gelap. Sebaiknya diobati sebelum bersalin. Banyak penulis menganjurkan eksisi dengan elektrocauter atau dengan tingtura podofillin. Kemungkinan residif selalu ada lebih lebih penyebab rangsangan tidak diberantas lebih dahulu atau penyakit primernya kambuh. (Harsary, 2008)

6. Fistula

Fistula vesikovaginal atau fistula rectovaginal biasanya terjadi waktu bersalin baik sebagai tindakan operatif maupun akibat nekrosis tekanan. Tekanan lama antara kepala dan tulang panggul gangguan sirkulasi sehingga terjadi kematian jaringan lokal dalam 5-10 hr lepas dan terjadi lubang.

Akibatnya terjadi inkotinensia urin dan ikontinensia alvi. Fistula kecil yang tidak disertai infeksi dapat sembuh dangan sendirinya. Fistula yang sudah tertutup merupakan kontraindikasi pervaginam.

7. Kista vagina

Kista vagina berasal dari duktus Gartner atau duktus Muller. Letak lateral dalam vagina bagian proksimal, ditengah, distal dibawah orifisium uretra eksternum. Bila kecil dan tidak ada keluhan dibiarkan tapi bila besar dilakukan pembedahan. Marsupialisasi sebaiknya 3 bulan setelah lahir.(Harsary, 2008)

8. Pintu vagina yang lemah

Dalam kehamilan, dinding depan atau dinding belakang vagina dapat menonjol keluar dari vulva dan dapat menyebabkan sakit pinggan dan perasaan turun. Dalam kehamilan keadaan ini tidak dapat diobati, tetapi tirah baring dapat mengurangi keluhan – keluhan. (Sastrawinata, 1981)

9. Tumor vagina

Kadang – kadang ada tumor didalam vagina, biasanya berupa kista (berasal dari saluran Gartner atau Muller). Kista ini sedapat – dapatnya harus diekstirpasi tetapi kalau tidak mungkin dan terutama kalau mengganggu kemajuan persalinan maka dapat di punksi. (Sastrawinata, 1981)

10. Karsinoma Cerviks

Karsinoma cerviks menimbulkan fluor berbau busuk biasanya bercampur dengan darah, perdarahan kontak ialah perdarahan pada persetubuhan atau buang air besar dan sering juga menimbulkan perasaan gatal pada kemaluan luar.

Pada toucher teraba tukak atau tumor pada cerviks yang rapuh dan mudah berdarah. Pada pemeriksaan in speculo tukak atau tumor pada cerviks dapat dilihat dan perlu dibuat eksisi percobaan untuk diagnosa pasti. Diagnosa dini dibuat dengan pemeriksaan Papa nicolaou.

Pengobatan :
Jika kehamilan masih muda, maka diberi penyinaran. Biasanya karena penyinaran ini terjadi abortus, tetapi kalau dalam 4 minggu belum juga terjadi abortus maka anak harus dikeluarkan dengan hysteretomi abdominal karena anak akan cacat oleh pengaruh sinar Rontgen.

Jika kehamilan sudah besar, agar anak dapat hidup di dunia luar maka anak akan dilahirkan dengan SC. Persalinan per vaginam tidak dibenarkan, mengingat kesukaran dilatasi cerviks dan kemungkinan perdarahan.
Penyinaran dimulai 1 – 2 minggu setelah SC.


UTERUS

1. Kelainan bawaan uterus

Secara embriologis uterus , vagina, servik dibentuk dari kedua duktus muller yang dalam pertumbuhan mudigah mengalami proses penyatuan. Kelaina bawaan dapat terjadi akibat gangguan dalam penyatuan, dalam berkembangnya kedua saluaran muller dan dalam kanalisasi.

Uterus didelfis atau uterus duplek terjadi apabila kedua saluaran muller berkembang sendiri-sendiri tanpa penyatuan sedikitpun sehingga terdapat 2 saluran telur, 2 servik dan 2 vagina.

Uterus subseptus terdiri atas 1 korpus uteri dengan septum yang tidak lengkap, 1 servik, 1 vagina cavum uteri kanan dan kiri terpisah secara tidak lengkap. Uterus arkuatus hanya mempunyai cekungan di fundus uteri, kelainan ini paling ringan dan sering dijumpai. Uterus bikornis unilateral rudimentarius terdiri atas 1 uterus dan disampingnya terdapat tanduk lain. Uterus unikornis terdiri atas 1 uterus, 1 servik yang berkembang dari satu saluran kanan dan kiri. Kelainan ini dapat menyebabkan abortus, kehamilan ektopik dan kelainan letak janin.

2. Kelainan pertumbuhan uterus

Alat kandungan terbentuk dari saluran Muller kanan dan kiri yang pada ujungnya bersatu akan membentuk vagina bagian atas dan uterus, sedangkan bagian yang tetap terpisah akan menjadi tuba.
Gangguan pertumbuhan saluran Muller dapat menimbulkan aplasi atau hipoplasi alat kandungan, sedangkan gangguan persatuan saluran Muller menimbulkan berbagai kelainan dari alat kandungan.

- Uterus duplex
Jika terjadi kehamilan pada salah satu bagian uterus, maka bagian yang lain akan ikut membesar. Karena lapisan otot kurang tebal maka dapat terjadi kelemahan His dan ruptur uteri. Bagian uterus yang ikut membesar itu dapat menghalangi jalan lahir.

- Uterus bicornis
Sering ditemukan letak sungsang yang tak dapat diversi. Mungkin terjadi abortus dan partus praematurus. Pada uterus bicornis, pembukaan dapat terganggu oleh bagian uterus yang membesar; kornu yang kosong ikut membesar dan dapat merupakan tumor yang menghalangi jalan lahir. Mungkin terjadi inertia uteri dan ruptur uteri.

- Uterus subseptus
Dapat menyebabkan letak lintang yang tak dapat diversi. Kalau placenta melekat pada septum maka disebut placenta accreta. Uterus subseptus dapat juga menjadi sebab abortus (habitualis).

- Uterus arcuatus
Uterus arcuatus dapat menyebabkan letak lintang.

- Uterus bicornis dengan kornu yang rudimenter
Dapat terjadi kehamilan dalam kornu yang rudimenter yang sifat – sifatnya kehamilan ektopic. Kehamilan ini terjadi dengan migratio eksterna. Biasanya terjadi ruptur dari kornu setetlah bulan ketiga. Pada operasi, kornu yang rudimenter ini sebaiknya diekstirpasi.

3. Kelainan letak uterus

- Anteversio uteri
Kelainan letak pada uterus ke depan dijumpai pada perut gantung. Perut gantung terdapat pada multipara karena melemahnya dinding perut, terutama multipara gemuk, hal ini menghalangi masuknya kepala ke dalam panggul, pembukaan tidak lancar. Dalam persalinan tidur telentang, setiap ada his fundus dorong ke atas. (Harsary, 2008)

- Retrofleksio uteri
Retroflexi uteri sering dijumpai pada wanita Indonesia dan tidak usah kita anggap sebagai hal yang patologis. Kalau terjadi kehamilan maka beberapa kemungkinan yang terjadi adalah :
- Biasanya retroflexi terkoreksi secara spontan
- Terjadi abortus
- Terjadi inkarserasi dari rahim yang terus membesar didalam rongga panggul kecil : retroflexio uteri gravidi inkarserata.

Biasanya bila terjadi kehamilan, uterus dalam retroflexio secara berangsur – angsur akan menjadi lurus. Pelurusan ini dapat terhalang karena adanya perlekatan - perlekatan antara alat kandungan dengan alat – alat sekitarnya, dan juga kalau promontorium sangat menonjol. (Sastrawinata, 1981)

Kadang - kadang retroflexi uteri menyebabkan kemandulan karena kedua tuba tertekuk. Uterus gravidus yang bertumbuh terus bisa terkurung dalam rongga panggul disebut retrofleksio uteri gravidi inkarserata. Nasib kehamilan pada retrofleksio uteri dapat koreksi spontan, abortus, koreksi tidak lengkap, inkarserasi. (Harsary, 2008)

Apakah retroflexi dapat menyebabkan abortus masih disangsikan, tetapi pada retroflexi uteri gravidi inkarserata kemungkinan abortus lebih besar. Jika kehamilan terus berlangsung tanpa perbaikan letak rahim, maka akhirnya rahim yang membesar ini akan mengisi seluruh rongga panggul dan terjepit. Inkarserasi baru terjadi antara minggu ke 13 – 17. (Sastrawinata, 1981)
Gejala-gejalanya adalah :
• Retensi urine sampai inkontinensia paradoksal.
Keadaan ini dapat menimbulkan cystitis, pyelitis, pyelonefritis, dan uremia. Bahkan dapat terjadi ruptur dari kandung kemih yang mengakibatkan peritonitis yang membawa maut.
• Tekanan pada alat-alat sekitarnya dapat menimbulkan perasaan nyeri, tenesmi, dan obstipasi.
• Dapat terjadi abortus karena kurang ruang.
Jika seorang wanita pada kehamilan muda mengeluh tidak dapat kencing harus selalu diingatkan kemungkinan retroflexi uteri gravidi.

PENGOBATAN
Sebelum minggu ke-12 retroflexi uteri gravidi tidak perlu dihiraukan, karena uterus biasanya memperbaiki letaknya sendiri. Pasien boleh dianjurkan posisi berlutut pada malam hari dan pagi hari selama 10 menit. Dengan letak demikian diharapkan uterus dapat jatuh kedepan. Jika pada minggu ke-12 uterus masih dalam posisi retroflexi uteri gravidi maka reposisi tangan diusahakan. Jika ternyata setelah beberapa hari uterus tetap jatuh ke belakang, maka setelah reposisi dipasang pessarium Hodge. Pessarium diangkat lagi setelah kehamilan mencapai 18 minggu. Jika sudah terjadi inkarserasi pasien harus diopname.
Agar tidak terjadi perdarahan ex vacuo perlu dipasang dauer catheter dan kandung kemih dikosongkan berangsur-angsur. Kemudian diusahakan reposisi dari luar, namun bila tidak berhasil maka reposisi operatif perlu dilakukan.

PROLAPSUS UTERI
Jika uterus dengan prolapsus parsialis menjadi hamil, maka biasanya uterus yang membesar itu keluar dari rongga kecil dan terus tumbuh di dalam rongga perut. Jika uterus naik, maka cervix akan ikut tertarik ke atas hingga prolapsus tidak nampak lagi atau berkurang. Jika uterus tidak keluar dari rongga panggul, maka akan terjadi inkaserasi yang menimbulkan abortus.
Jika ada prolapsus dalam kehamilan, maka sebaiknya uterus ditahan dengan pessarium sampai bulan ke-4. Namun, bila dasar panggul terlalu lemah hingga pessarium terus jatuh maka pasien dianjurkan tirah baring sampai bulan ke-4.

ELONGATIO COLLI (Cervix yang panjang)

Cervix yang panjang menyulitkan kehamilan, namun biasanya tidak mengganggu persalinan.
MYOMA UTERI
Adalah tumor jinak dari otot-otot rahim.
Pengaruh myoma adalah sebagai berikut :
1. Mengurangi kemungkinan kehamilan karena endometrium kurang baik.
2. Kemungkinan abortus lebih besar.
3. Dalam kehamilan, myoma kadang sangat membesar hingga menekan alat-alat sekitarnya.
4. Dapat menimbulkan kelainan letak.
5. Dapat menyebabkan plasenta praefia, dan plasenta accreta.
6. Dapat menimbulkan inertia uteri.
7. Jika letaknya dekat cervix dapat mengganggu jalan lahir.

Pengaruh kehamilan pada myoma.
Pada kehamilan biasanya myoma membesar, pada masa post-partum dapat terjadi degenerasi merah, infeksi, dan nekrosis myoma.

Pengobatannya
Sebisa mungkin dilakukan tindakan konservatif, karena tindakan enukleasi myoma pada kehamilan sangat berbahaya yang dapat menimbulkan perdarahan hebat dan abortus. Jika akan dilakukan tindakan enukleasi sebaiknya ditunda setelah masa nifas.
Operasi terpaksa dilakukan jika ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala-gejala akut atau kerana myoma sangat membesar. Jika myoma mengahalangi jalan lahir dilakukan SC, dan bila perlu disusul dengan histerektomi.

CYSTOMA OVARII

Pengaruhnya pada kehamilan dan persalinan adalah:
1. Abortus
2. Dapat terjadi torsi tumor
3. Dapat minumbulkan kelainan letak
4. Dapat menghalangi jalan lahir

Lebih mudah didiagnosa pada kehamilan muda, sedangkan jika uterus sudah sangat besar diagnosa sulit dilakukan, bahkan kadang baru diketahui adanya kista setelah persalinan.
Mengingat penyulit-penyulit yang mungkin timbul dan kemungkinan keguguran, maka sebaiknya kistoma ovarii dioperasi walaupun penderita hamil. Karena adanya kemungkinan korpus luteum graviditas ikut terangkat, hingga terjadi abortus, maka sebaiknya operasi ditunda sampai bulan ke-4, karena pada bulan ke-4 faal korpus luteum telah diambil alih oleh plasenta. Dan untuk memperkecil kemungkinan abortus sebelum dan sesudah operasi ibu diberi progesteron (25 mg IM / hari).
Jika tumor ini baru ditemukan pada hamil tua, operasi ditunda sampai sesudah persalinan, karena luka operasi yang baru sembuh dapat mengganggu kekuatan mengejan.
Jika tumor menghalangi jalan lahir dilakukan SC, dan sekaligus dilakukan pengangkatan tumor. Dalam keadaan darurat misalnya karena tidak mungkin melakukan operasi, maka kista yang menghalangi jalan lahir dapat dipunksi untuk menghindari ruptur uteri.


TUBA

Telah diketahui bersama bahwa patensi tuba mutlak untuk pembuahan. Kelainan pada tuba seperti peradangan atau tumor hampir tidak memungkinkan hamil. Apabila terjadi kehamilan juga akan menghasilkan kehamilan luar uterus, yang biasanya terganggu pada kehamilan muda.


OVARIUM

Tumor ovarium baik kecil maupun besar, kistik atau padat, jinak atau ganas mempunyai arti obstetrik yang lebih penting daripada tumor tumor lain. Dalam kehamilan tumor ovarium jarang dijumpai, yang paling sering kista dermoid.

Komplikasi yang paling sering dan berbahaya adalah torsi yang menyebabkan nekrosis jaringan dan infeksi dengan gejala gejala sakit perut mendadak. Kista dapat pecah karena trauma dan pengakhiran persalinan. Pada masa nifas juga berbahaya karena pengecilan rahim memperbesar kemungkinan torsi.

Diagnosis
Sering tumor kecil diketahui apabila diperiksa secara bimanual dalam kehamilan muda. Tumor yang mengisi rongga panggul mudah dikenal dalam persalinan apabila dilakukan pemeriksaan dalam.

Penanganan
Dalam kehamilan tumor ovarium yang lebih besar telor angsa harus dikeluarkan karena:
1. Kemungkinan keganasan
2. Kemungkinan torsi
3. Kemungkinan menimbulkan komplikasi obstetrik yang gawat

Triwulan pertama, pengangkatan tumor sebaiknya ditunda sampai 16 minggu. Operasi paling baik antara 16-20 mg. Operasi pada kehamilan muda dapat disusul oleh abortus apabila korpus luteum graviditatis yang menghasilkan prosgesteron ikut terangkat. Pada kehamilan lebih 16 minggu plasenta sudah terbentuk sehingga fungsi corpus luteum diambil alih plasenta dan produksi progesteron berlangsung terus, pada kehamilan > 20 mg teknik lebih sulit sehingga rangsangan mekanis pada uterus sulit dihindarkan sehingga dapat terjadi partus prematurus.

Bila tumor diketahui pada kehamilan tua dan tidak menyebabkan penyulit obstetrik atau gejala gejala akut , atau tidak mencurigakan akan mengganas dapat ditunggu partus spontan. Operasi dapat dilakukan dalam masa nifas. Lain halnya dengan tumor yang dianggap ganas atau yang disertai gejala-gejala akut. Dalam hal ini operasi harus segera dilakukan tanpa menghiraukan usia kehamilan.


PENYULIT INFEKSI DALAM KEHAMILAN

Penyakit infeksi pada kehamilan membawa masalah khusus yang khas sebagai berikut. Pertama, penyakit infeksi mungkin mengakibatkan komplikasi (penyulit) bagi kehamilan. Hal ini cukup sering terjadi. Komplikasi kehamilan akibat penyakit infeksi meliputi kematian janin, cacat congenital, penularan kuman langsung dari ibu ke janin (transmisi vertikal), dan proses patologis kehamilan lain
Kedua, kehamilan mungkin memperburuk perjalanan penyakit infeksi, meningkatkan mobiditas dan mortalitas ibu akibat penyakit tersebut. Kemungkinan ini lebih jarang terjadi4.
Ketiga, penatalaksanaan infeksi pada kehamilan memerlukan penyesuaian. Terapi obat harus aman serta tidak membahayakan kehamilan dan janin, disamping efektif mengatasi infeksi. Dokter harus memperhatikan pregnancy risk category untuk tiap obat yang akan diberikan pada ibu tersebut. Pengelompokan obat sesuai pregnancy risk category dapat dilihat pada buku informasi obat standar, seperti MIMS atau Indonesian Index of Medical Specialities (IIMS)7. Obat dengan kategori A – B cukup aman diberikan pada ibu hamil. Kategori C, dokter harus mempertimbangkan dengan cermat risiko-manfaat pemberian obat tersebut. Kategori D hanya diberikan bila keselamatan ibu terancam, dan kategori X tidak boleh diberikan.
Ilustrasi kasus8. Terdapat dua kasus diangkat dari pengalaman klinik di RS PKU Muhammadiyah Surakarta, yang memperlihatkan sisi komplek kehamilan disertai penyakit infeksi. Kasus 1, Ibu Y, hamil aterm dengan keluhan ikterus dan kedua kaki bengkak, napas sesak. Pemeriksaan viral marker memperlihatkan anti hepatitis C virus reaktif. Diagnosis : hepatitis C dengan kehamilan, komplikasi kardiomiopati peripartum. Dilakukan penatalaksanaan suportif untuk gagal jantung dan hepatitis C, kemudian dilakukan SC. Ibu dan bayi baik.
Kasus 2, ibu X, hamil preterm dengan demam 7 hari, perdarahan pervaginam , hasil laboratorium trombositopenia. Diagnosis : DHF grade II dengan kehamilan. Penatalaksanaan suportif. Ibu membaik dengan anemia postpartum, janin abortus.


HEPATITIS VIRUS

Hepatitis berasal dari kata hepat + itis, yang berarti peradangan hati. Hepatitis virus berarti peradangan hati karena infeksi virus. Terdapat setidaknya 5 virus penyebab hepatitis yang sudah dikenal luas, virus A, B, C, D, E. Masing-masing mengakibatkan penyakit hepatitis virus A, B, C, D, E.
Dua jenis hepatitis virus penting dalam pembahasan infeksi pada kehamilan. Hepatitis B, dianggap penting karena berpotensi transmisi vertikal ke janin, maupun transmisi ke petugas medis. Hepatitis E, penting karena jenis hepatitis ini berpotensi berkembang menjadi hepatitis fulminan (hepatitis berat) bila terjadi pada kehamilan. Pada tabel 2 dirangkum berbagai jenis hepatitis virus, jalur transmisi, gambaran klinis, penanda virus, maupun usaha pencegahan.
Apabila didapatkan wanita hamil dengan hepatitis virus, maka terdapat dua kemungkinan proses penyakit yang berbeda. Pertama, terjadi infeksi virus hepatitis secara kebetulan (ko-insidensi) pada wanita hamil tersebut. Dalam hal ini, infeksi tersebut umumnya bersifat akut. Kejadian ini relatif lebih sering terjadi dibandingkan kemungkinan kedua.
Kehamilan umumnya dilaporkan tidak menambah berat perjalanan penyakit hepatitis virus yang terjadi, kecuali untuk hepatitis virus E. Kondisi patologi yang lebih berat ini dikaitkan juga dengan status nutrisi yang buruk, terutama defisiensi protein.
Kedua, kehamilan terjadi pada wanita yang sebelumnya sudah menderita hepatitis virus. Dalam hal ini, terdapat kemungkinan hepatitis tersebut bersifat kronis. Kemungkinan kedua ini lebih jarang, mengingat kehamilan umumnya jarang pula terjadi pada pasien hepatitis kronis. Pada keadaan ini, risiko morbiditas / mortalitas ibu hamil akan meningkat sejalan dengan beratnya hepatitis kronis.
Gejala dan tanda klinis hepatitis meliputi : demam, mual dan muntah, kelemahan, sklera berwarna kuning (ikterik), BAK berwarna seperti air teh, dan pembesaran hati saat palpasi. Kepastian diagnosis didapatkan dengan pemeriksaan laboratorium, yaitu peninggian SGOT, SGPT, dan (umumnya) bilirubin serum. Pemerisaan penanda virus (viral marker) yang positif memastikan jenis virus penyebab hepatitis.
Tindakan preventif hanya dapat dilakukan untuk hepatitis virus A dan B, untuk individu yang belum pernah terkena infeksi virus tersebut. Prinsip pengobatan pasien hepatitis virus bersifat suportif, meliputi antara lain istirahat yang cukup, pemberian suplemen, dan pada kondisi khusus obat anti viral (misal lamivudine pada hepatitis B). Pencegahan transmisi ke janin dilakukan dengan skrining HBsAg untuk semua ibu hamil, selanjutnya pemberian imunoglobulin anti hepatitis B pada bayi baru lahir dalam 24 -72 jam pertama untuk ibu dengan HBsAg (+). Pasien dengan keadaan umum lemah, atau nilai SGOT, SGPT, dan bilirubin cukup tinggi sebaiknya dirawat di RS.

DEMAM BERDARAH DENGUE

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan virus dengue, dengan jalur transmisi melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Penyakit DBD mengakibatkan demam, kecenderungan perdarahan, trombositopenia, dan kebocoran plasma.
Kehamilan tidak mempengaruhi perjalanan klinis DBD. Penyakit ini hampir tidak pernah mengakibatkan kelainan kongenital, tetapi kematian janin mungkin terjadi5. Pada pasien hamil dengan risiko tinggi perdarahan (misal plasenta previa), infeksi DBD dengan trombositopenia menambah risiko perdarahan. Demikian pula terdapat kenaikan risiko perdarahan dan anemia postpartum.
Tansmisi vertikal virus dengue, meskipun jarang, telah dilaporkan. Keadaan ini umumnya terjadi bila infeksi dengue terjadi menjelang kelahiran dan mengakibatkan bayi baru lahir mengalami kondisi klinis seperti DBD pada umumnya6.
Penyakit DBD didiagnosis berdasarkan kriteria WHO 1986, meliputi :
- Kriteria klinis : demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas terus menerus 2-7 hari, manifestasi perdarahan, pembesaran hati, syok/kegagalan sirkulasi dan perfusi
- Kriteria laboratoris : trombositopenia<100.000, hemokonsentrasi/peningkatan hct >=20%
DBD didiagnosis bila terdapat minimal 2 tanda klinis, trombositopenia & hemokonsentrasi.
Tindakan pencegahan DBD meliputi menghindari gigitan nyamuk, fogging fokus, abatisasi, dan pemberantasan sarang nyamuk. Penderita harus disarankan banyak minum air, menghindari pemakaian salisilat atau obat anti inflamasi non steroid lain (misal ibuprofen). Panas badan dapat dicoba diatasi dengan kompres dan bila diperlukan dengan parasetamol. Antibiotika pada dasarnya tidak perlu diberikan. Pasien perlu mendapat perhatian saat panas mulai turun, atau bila ada keluhan nyeri perut, mual dan muntah.

DEMAM TIFOID

Demam tifoid merupakan infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella typhi, mengakibatkan gejala khas : demam, nyeri kepala, nyeri perut, dan penurunan kesadaran.
Dalam hubungan dengan dengan kehamilan, tidak dilaporkan bahwa kehamilan akan memperberat perjalanan penyakit demam tifoid. Demam tifoid dapat mengakibatkan komplikasi peningkatan risiko abortus/partus prematurus. Pada umumnya, risiko berakhirnya kehamilan pada ibu yang terserang demam tifoid semakin tinggi bila infeksi terjadi saat kehamilan berusia muda.
Transmisi kuman Salmonela typhi terjadi melalui oral, kontaminasi makanan/minuman dengan kuman tersebut. Penyakit ini mengakibatkan gejala demam, yang naik bertahap (tidak mendadak tinggi, seperti kebanyakan infeksi virus). Keluhan perut umumnya selalu ada, dapat berupa diare, nyeri, atau konstipasi. Lidah tampak kotor, tremor, dengan tepi hiperemis. Nadi dapat memperlihatkan bradikardi relatif, dengan nadi per menit yang tidak sesuai (terlalu lambat) dibandingkan suhu badan yang tinggi. Laboratorium didapatkan lekopenia dan trombositopenia (tidak seberat trombositopenia pada DBD).
Tindakan preventif terhadap demam tifoid adalah menjaga kebersihan makanan, minuman, dan tentu saja peralatan/tangan yang dipergunakan. Prinsip pengobatan demam tifoid adalah terapi antibiotika. Terapi pendukung lain meliputi diet (cukup lunak dan rendah serat), serta tirah baring sampai panas hilang. Pada kehamilan dapat diberikan antibiotika golongan sefalosporin generasi III (seftriakson untuk injeksi, sefiksim untuk oral). Golongan kuinolon (siprofloksasin, misal) yang saat ini termasuk pilihan utama untuk demam tifoid, umumnya tidak diberikan selama masih ada obat lain yang lebih aman. Ampisilin dan amoksisilin aman untuk kehamilan, tetapi terdapat problem resistensi kuman terhadap keduanya. Kloramfenikol memiliki dua masalah, resistensi kuman yang berkembang serta katagori keamanan C untuk kehamilan.

VARICELLA

Varicella/chickenpox atau sering disebut cacar air, merupakan infeksi akibat virus varicella-zoster (VZV) atau human herpes virus-3 (HHV-3). Varicella memberikan gambaran khas munculnya lesi di kulit yang bersifat makulo-papuler, berkembang menjadi vesikel, pustula, dan akhirnya menjadi krusta/keropeng.
Kehamilan cenderung memperburuk perjalanan penyakit varicella. Infeksi varicella pada kehamilan meningkatkan risiko kejadian komplikasi pneumonia. Infeksi varicella pada trimester awal kehamilan memunculkan risiko kelainan kongenital, sebesar 0,4 – 2%. Pada infeksi yang terjadi pada akhir kehamilan (secara kesepakatan ditetapkan 5 hari sebelum atau sesudah kelahiran) memunculkan risiko transmisi vertikal, yang dapat mengakibatkan bayi baru lahir mengalami infeksi varicella berat.
Infeksi varicella yang menyembuh memasuki periode laten, dalam hal ini, masih mungkin terjadi infeksi dalam bentuk herpes zoster pada waktu mendatang, bila daya tahan turun.
Jalur transmisi varicella melalui inhalasi/droplet infection, yang dianggap mulai infeksius sejak 2 hari sebelum lesi kulit muncul. Kemungkinan lain penularan terjadi melalui lesi di kulit. Lesi di kulit dianggap tidak infeksius setelah semua menjadi krusta, dengan kemungkinan penularan terjadi sampai 10 – 21 hari (rata-rata 15 hari, sejak awal muncul lesi kulit).
Tanda awal varicella mungkin mirip gejala flu, dengan malaise dan demam, diikuti munculnya lesi kulit yang khas. Pada satu periode waktu didapatkan lesi berupa makula, papula, vesikel/pustula, dan krusta, dengan lokasi tersebar/tidak berkelompok.
Pencegahan varicella, selain dengan meningkatkan daya tahan tubuh, dapat ditempuh dengan pemberian vaksinasi atau imunisasi imunoglobulin (IG) anti varicella. Vaksinasi diberikan untuk mereka yang belum pernah terkana varicella. Imunoglobulin diberikan setelah terjadi paparan (postexposure), terutama pada pasien dengan status imun rendah, bayi baru lahir, dan ibu hamil. Bila sudah terjadi infeksi, prinsip terapi adalah suportif dan pemberian anti viral sesuai indikasi. Anti viral terpilih adalah acyclovir, yang akan bekerja efektif bila diberikan dalam 72 jam pertama sesudah munculnya lesi. Indikasi mutlak pemberian terapi anti viral meliputi status imun rendah, manifestasi klinis berat, serta kehamilan trimester ke-3. Pasien dengan varicella perlu dirawat bila keadaan umum lemah, lesi luas, atau untuk keperluan isolasi.

INFEKSI HIV

Infeksi human immunodeficiency virus (HIV) adalah infeksi sistemik akibat virus HIV, yang mengakibatkan berbagai gambaran klinis, mulai infeksi primer akut, periode laten, sampai munculnya tahap lanjut yang dikenal dengan aquired immune deficiency syndrome (AIDS). Pada tahap lanjut muncul berbagai kelainan yang memperlihatkan kegagalan sistem imun pasien menghadapi berbagai kuman penyakit.
Pada periode laten infeksi HIV, tidak dilaporkan adanya efek merugikan pada janin. Meski demikian, kemungkinan transmisi vertikal kepada janin tetap ada. Di sisi lain, kehamilan juga tidak terbukti mempercepat perkembangan penyakit infeksi HIV.
Penelitian di luar negeri menunjukkan, wanita tertular HIV melalui hubungan seksual (51% kasus) dan penggunaan narkoba intravena (45% kasus). Infeksi HIV secara umum menyebart melalui paparan darah/produk darah. Transmisi vertikal dari ibu kepada janin terutama terjadi pada saat/menjelang kelahiran. Pada sebagian kecil kasus, penularan terjadi via plasenta/sebelum kelahiran. Laktasi juga dianggap menularkan vitrus HIV. Transmisi HIV belum pernah dilaporkan terjadi melalui hubungan sehari-hari, atau lewat gigitan nyamuk.
Saat berada pada periode laten, pasien dengan infeksi HIV bersifat asimtomatis. Pada tahap lanjut, dapat terjadi limfadenopati persisten generalisata, gejala konstitusional seperti diare kronis, penurunan berat badan, dan demam. Infeksi sekunder mulai terjadi dengan kuman oportunistik, seperti kandidosis atau pneumonia karena protozoa (PCP, pneumocystis carinii pneumonia). Tumor sekunder dapat muncul, demikian pula gejala gangguan saraf. Pada tahap awal, pasien mungkin hanya terdeteksi bila dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV dengan EIA (enzyme immuno assay), atau deteksi virus langsung dengan RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction).
Terapi preventif terhadap HIV sudah barang tentu dengan menjauhi hal yang diharamkan, dalam hal ini hubungan seks di luar pernikahan dan penggunaan narkoba, khususnya intravena. Pasien HIV dan keluarga perlu memperoleh konseling, dukungan psikologis, disamping evaluasi dan terapi terhadap komplikasi infeksi yang terjadi. Prinsip terapi infeksi HIV adalah suportif dan pemberian terapi anti viral. Pada ibu hamil dengan HIV (+) pemberian anti viral diindikasikan untuk menurunkan kemungkinan transmisi vertikal kepada janin. Kelahiran umumnya direncanakan dengan SC elektif, sebelum persalinan dimulai atau pecah ketuban.
Sampai saat ini terapi kuratif yang memuaskan untuk infeksi HIV belum ditemukan. Penelitian obat anti HIV yang lebih efektif masih terus berlangsung. Pemberian anti viral saat ini dilakukan untuk memperpanjang harapan hidup dan meningkatkan kualitas hidup pasien.


PENYULIT KEHAMILAN YANG LAIN

Penyakit Jantung

Penyakit jantung terbanyak disebabkan oleh rheuma (90%) dan biasanya dalam bentuk stenosis mitral, disamping itu dapat juga disebabkan oleh karena kelainan jantung congenital dan penyakit otot jantung. Penyakit jantung pada wanita hamil merupakan sebab kematian yang penting. Bidan sulit mendiagnosa penyakit jantung, mungkin baru diketahui kalau ada decompensatio seperti : sesak nafas , sianosis, kelainan nadi, edema atau ascites, jantung yang berdebar-debar dan lain-lain.

Dokter dapat mendiagnosa penyakit jantung atas adanya :
• Bising diastolis atau bising sistolis yang kuat
• Pembesaran jantung pada gambar Rontgen
• Adanya aritmia ( bunyi jantung yang tidak teratur )

Pasien dengan penyakit jantung biasanya dibagi dalam 4 golongan :
Golongan 1 : Pasien yang tidak perlu membatasi kegiatan badannya.
Golongan 2 : Pasien yang harus sedikit membatasi diri. Kalau melakukan pekerjaan sehari-harinya maka terasa capai, jantung berdebar-debar, sesak nafas atau terjadi angina pektoris.
Golongan 3 : Pasien yang sangat harus membatasi diri . Pasien golongan ini senang dalam istirahat tapi kalau bekerja sedikit saja merasa capai, sesak, dll.
Golongan 4 : Pasien yang memperlihatkan gejala – gejala decompensatio walaupun dalam istirahat.

Klasifikasi ini penting untuk prognosa. Akan tetapi, ada juga hal-hal lain yang mempengaruhi prognosa yaitu antara lain :
• Umur pasien
• Anamnesa penyakit. Kalau pernah mengalami keadaan dekompensatio, maka prognosa kurang baik
• Fibrilasi jantung

Penyakit jantung yang berat dianggap menyebabkan partus praematurus atau kematian intrauterin karena janin kekurangan O. Sebaliknya kehamilan sangat memberatkan pekerjaan jantung sehingga golongan 1 dan 2 dalam kehamilan dapat masuk ke dalam golongan 3 atau 4.

Pengobatan :
Pada penderita penyakit jantung diusahakan untuk membatasi penambahan berat badan yang berlebihan, anemia secepat mungkin diatasi dan preeklampsi sedapat-dapatnya dijauhkan karena sangat memberatkan pekerjaan jantung.
Golongan 1 dan 2 : biasanya dapat melalui kehamilan dan persalinan dengan selamat.
Kalau kala II terlalu panjang, posisi baik dan kepala sudah sampai di dasar panggul dapat ditolong dengan forceps.

Dalam pengobatan penyakit jantung ada 4 hal yang harus diperhatikan :
1. Cukup istirahat ; 10 jam istirahat malam dan ½ jam setiap kali setelah makan. Hanya pekerjaan ringan yang diizinkan.
2. Menghindarkan infeksi terutama infeksi jalan pernafasan bagian atas. Pasien harus menjauhkan diri dari orang – orang pilek atau sakit kerongkongan.
3. Tanda – tanda dini decompensatio yang harus cepat diketahui ialah batuk, rhonci basal, dyspnoe, dan haemoptoe.
4. Sebaiknya pasien masuk rumah sakit 2 minggu sebelum persalinan untuk istirahat.

Pimpinan persalinan.
Untuk menjauhkan infeksi biasanya diberi antibiotik selama persalinan dan dalam masa nifas.
Waktu persalinan, kepala dan dada ditinggikan.
Nadi dan pernafasan dicatat tiap ½ jam dalam kala I dan tiap 10 menit dalam kala II. Nadi di atas 115 menit dan pernafasan di atas 28 menit harus dilaporkan.
Kalau terjadi decompensatio biasanya diberi morfin dan digitalis. Kalau kepala sudah sampai di dasar panggul boleh dilakukan ekstraksi forcipal dengan anestesi lokal.
Sesudah persalinan sebaiknya dipasang gurita untuk mencegah terjadinya kolaps postpartum.
Semua pasien dengan penyakit jantung harus istirahat rebah selama 2 minggu pada masa nifas dan diberi antibiotik untuk mencegah endokarditis.
Kontrasepsi dianjurkan kepada pasien.
Golongan 3 : Baiknya golongan ini jangan hamil. Kalau menjadi hamil juga, sebaiknya pasien dirawat di Rumah Sakit selama kehamilan, persalinan dan nifas, di bawah pengawasan ahli penyakit dalam dan ahli kebidanan. Persalinan hendaknya pervaginam. Sebaiknya ahli mempertimbangkan abortus therapeuticus pada golongan ini. Sterilisasi harus dianjurkan.
Golongan 4 : Pasien golongan ini tidak boleh hamil. Kalau menjadi hamil juga, pimpinan yang terbaik ialah mengusahakan persalinan per vaginam.

Penyakit Hati dan Usus ( Hepatitis Infectiosa )

Disebabkan oleh virus melalui :
a. Perantaraan makanan atau minuman yang terkena kontaminasi.
b. Transfusi darah atau suntikan plasma atau serum yang mengandung virus tersebut.
Gejala – gejala permulaan ialah panas, anoreksia, perasaan lelah, sakit kepala, mual dan muntah, kencing tua warnanya. Kemudian timbul ikterus. Pada mual dan muntah harus diingat kemungkinan hepatitis; jangan selalu mengira bahwa mual dan muntah disebabkan oleh kehamilan.

Pada wanita hamil dapat menyebabkan abortus dan partus praematurus. Perdarahan sesudah persalinan mungkin banyak sekali dan setelah partus kadang-kadang timbul atropi hati dan ikterus yang akut yang membawa maut.
Terapi ialah hospitalisasi, istirahat rebah, dan diet yang baik. Kadang – kadang diberi kortikosteroid. Untuk mencegah perdarahan postpartum sering diberi vitamin K.

Appendicitis Akut
Gejala – gejala sama dengan di luar kehamilan. Hanya titik nyeri berpindah ke atas dengan semakin lanjutnya usia kehamilan, karena appendiks terdesak ke atas oleh rahim yang membesar.
Serangan biasanya terjadi pada triwulan I dan II.
Apendicitis harus segera dioperasi, walaupun pasien hamil karena kalau dibiarkan dapat timbul ruptur appendiks disusul dengan peritonitis yang sangat berbahaya. Untuk memperkecil kemungkinan abortus dan partus praematurus sebelum dan sesudah operasi diberi progesteron.

Kelainan Endokrin ( Diabetes Mellitus )

Sebelum insulin diketemukan, kebanyakan wanita dengan diabetes mandul, malahan menderita amenorrhea. Sejak diketemukannya insulin maka infertilitas pada diabetes turun dari 95% ke 2%.
Sebab kemandulan ini tidak begitu jelas, mungkin karena gangguan keseimbangan hormonal atau karena kekurangan gizi. Diabetes biasanya diketemukan pada wanita yang sudah agak lanjut umurnya.
Adanya gula dalam urine harus mendorong kita untuk memeriksa ada tidaknya diabetes, walaupun kadang – kadang reduksi yang positif pada wanita hamil disebabkan oleh laktosuri ( adanya laktose ialah gula air susu dalam air kencing ) atau karena glukosuri renal, dimana ambang ginjal untuk glukosa turun, hingga ada glukosuri walaupun kadar glukosa dalam darah normal. Laktosuri dapat timbul dalam 6 minggu terakhir dari kehamilan dan dalam nifas.

Diagnosa :
Wanita dengan anamnesa : gemuk, memiliki riwayat penyakit diabetes pada keluarga, memiliki bayi-bayi yang berat, bayi dengan kelainan kongenital, hydramnion, gestose, abortus harus dicurigai akan kemungkinan diabetes. Ditanyakan juga mengenai adanya polidipsi, polifagi, poliuri, dan pruritus vulvae. Diagnosa biasanya dibuat dengan glucose tolerance test. Glucose tolerance test bisa dilakukan oral atau intravena.
Beberapa ahli menganggap kadar gula darah sebesar 130 mg% pada waktu puasa sebagai bukti yang cukup untuk diabetes.

Pengaruh kehamilan pada diabetes :
Diabetes dalam kehamilan lebih sukar diatur karena toleransi terhadap glukosa berubah – ubah, kadang diperlukan insulin lebih banyak atau malah kurang. Wanita yang hamil juga menderita asidosis.

Pengaruh diabetes pada kehamilan :
Pengaruh ini tergantung apakah diabetes terbengkalai atau diobati dengan baik, akan tetapi walaupun diobati dengan baik diabetes tetap meninggikan kematian perinatal. Pengaruh diabetes pada kehamilan ialah :
1. Kemungkinan gestose 4 x lebih besar.
2. Infeksi lebih mudah terjadi, terutama pyelitis dan pyelonefritis.
3. Kemungkinan abortus dan partus praematurus sedikit lebih besar .
4. Bayi sering besar, diduga sebabnya ialah hormon pertumbuhan yang berlebihan atau faktor genetis. Walaupun anaknya besar, fungsionil sering bersifat sebagai anak prematur hingga dipergunakan istilah ” foetus dysmaturus ”. Bayi – bayi ini harus dirawat sebagai anak prematur.
5. Anak sering mati intrauterin terutama sesudah minggu ke-35. Kematian ini diduga disebabkan oleh hipoglikemia.
6. Setelah lahir, anak sering mengalami hipoglikemia dan hipoksia.
7. Hidramnion sering terjadi. Kalau timbul hidramnion maka kematian intrauterin meningkat sampai 35%.
8. Kelainan kongenital lebih sering dijumpai.
9. Perdarahan postpartum lebih besar kemungkinannya.
10. Laktasi kadang – kadang kurang.


PROGNOSA

Dahulu angka kematian ibu kira-kira 50%, kini berkisar antara 0,4-2%. Sebaliknya angka kematian anak tetap tinggi antara 10 – 20%. Prognosa anak dipengaruhi oleh beratnya diabetes, lamanya ibu menderita diabetes, apakah ada kelainan pembuluh darah, dan apakah terjadi penyulit kehamilan.

Sebab-sebab kematian anak ialah :
a. kelainan metabolik : asidosis, koma, hipoglikemia.
b. Penyakit kehamilan : gestose, hidroamnion.
c. Kelainan pertumbuhan janin
Selain kematian morbiditas anak juga lebih tinggi, kelainan kongenital lebih sering terjadi, anak dapat keturunan diabetes, kelainan neurologis dan psikologis dapat terjadi.

Pengobatan
Pada proses pengobatan diperlukan kerjasama dengan ahli penyakit dalam yang sudah dimulai pada hamil muda dan sebelum kehamilan. Tujuan yang terpenting yaitu pengawasan dan pengendalian diabetes, memeriksa keadaan pembuluh darah ( pemeriksaan fundus okuli ) dan faal ginjal, serta pengawasan paru-paru karena pada diabetes lebih mudah terjadi aktivasi dari penyakit paru-paru ( TBC ).
Adapun langkah-langkah penatalaksanaannya adalah :
a. setelah diagnosa dibuat, pasien segera dimasukkan ke rumah sakit untuk penilaian dan menentukan pengobatan. Kemudian dilakukan pengawasan, pada kehamilan yang masih muda 2 minggu sekali, dan pada kehamilan tua 1 minggu sekali. Pengawasan meliputi pemeriksaan laboratorium, penentuan diet, dan penyesuaian dosis insulin.
b. Pada bulan ke tujuh pasien sebaiknya diopname untuk beberapa hari untuk mencegah terjadinya perubahan toleransi. Pasien juga perlu diopname setiap waktu bila ada penyulit seperti asetonuria, gestose, infeksi, dll.
c. Pada kehamilan 34 minggu pasien dirawat lagi dirumah sakit untuk persiapan persalinan. Persalinan anjuran 2-3 minggu sebelum saat persalinan yang diperhitungkan, perlu dipertimbangkan mengingat kemungkinan kematian anak menjelang akhir kehamilan. Penentuan estriol dalam urine dan pencatatan bunyi jantung, dapat membantu menentukan penatalaksanaan persalinan.

Anjuran penatalaksanaan persalinan dengan induksi atau dengan SC tergantung pada keadaan cervix dan turunnya kepala. Beberapa keadaan mengarahkan pada pilihan SC yaitu:
• Adanya gestose
• Anak yang sangat besar
• Primi tua
• Adanya kelahiran mati pada anamnese

Penyakit darah

Anemia dapat disebabkan oleh perdarahan, penyakit darah, penyakit menahun seperti TBC, malaria kronik, ankilostomasis, atau karena makanan tidak sempurna misal kekurangan besi, protein, dan vitamin.pengobatan dilakukan sesuai dengan penyebabnya.
Anemia yang paling sering terjadi pada kehamilan adalah anemia defisiensi besi (95% anemia pada wanita hamil). Pemeriksaan umum yang paling penting dilakukan untuk mendiagnosis anemia selama masa antepartum care adalah pemeriksaan kadar hemoglobin yang harus dilakukan sekali dalam 3 bulan.
Seorang wanita hamil dikatakan menderita anemia jika Hb nya kurang dari 10 gr%, dan kurang dari 12 gr % dalam keadaan tidak hamil.

Anemia defisiensi besi pada wanita tidak hamil disebabkan karena cadangan besi yang kurang terutama disebabkan karena kehilangan darah setiap saat menstruasi. Pada wanita hamil cadangan besi ini akan berkurang atau bahkan habis karena kebutuhan janin akan besi sangat besar. Bertambahnya volume darah juga menurunkan Hb yang merupakan penanda anemia.

Profilaksis
Semua wanita hamil diberi asupan besi ekstra terutama pada 4 – 5 bulan akhir kehamilan

Pengobatan
Asupan besi ferro lebih baik dari ferri karena lebih mudah diserap oleh usus. Contoh asupan ferro yang dapat diberikan adalah sulfas ferosus 3 x 200 mg per oral. Suntikan intramuskular hanya diberikan jika:
• Obat tidak dapat masuk per oral ( muntah )
• Tidak diabsorbsi ( mencret )
• Jika persalinan sudah dekat
Dengan preparat imferon kebutuhan ibu akan Fe dapat diberikan dalam satu dosis secara infus. Jika anemia sangat berat dan persalinan sudah sangat dekat perlu dipertimbangkan transfusi darah, bahkan packed red cell.

Penyakit Traktus Urinarius

1. Nefritis akut
Hal –hal yang dapat menyebabkan nefritis akut yaitu pasca infeksi akut tonsilitis, sebagai akibat keracunan timah, air raksa atau arsen
Gejala-gejalanya ialah :
• Hematuria
Hematuri dapat digunakan untuk membedakan nefritis dengan pre eklampsi. Karena pada pre eklampsi hematuri tidak ada atau ringan sekali.
• Oliguria sampai anuria
• Proteinuria
• Oedem dan hipertensi
• Dalam sedimen terdapat silinder-silinder
Nefritis akut dapat menyebabkan abortus dan gestose.

2. Cystitis
Terutama terjadi dalam masa nifas. Penyebabnya adalah trauma kandung kemih karena persalinan, kurang sensitifnya kandung kemih hingga ada urin sisa yang bisa menyebabkan infeksi.

Gejala
• Sakit saat miksi
• Sering buang air kecil
• Nyeri diatas simpisis
• Terkadang ada demam

Terapi
• Pencegahan tauma pada kandung kemih
• Menghindari urin sisa dengan kateterisasi setiap 8 jam dengan pemasangan kateter manetap
• Pemberian antibiotik

3. Pyelitis
Karakteristik dari penyakit ini adalah :
• Pyelitis merupakan radang dari piala ginjal
• Biasanya bilateral, dapat unilateral terutama sebelah kanan
• Biasanya disebabkan bacil coli. Penjalaran bacil coli ialah dari usus besar secara limfogen ke pyelum
• Gejala pyelitis akut ialah nyeri pinggang biasanya kanan, panas tinggi terdapat leukosit yang berkelompok di dalam urin. Gejala pyelitis sub akut atau afebril yaitu nyeri pinggang
• Predisposisi infeksi ialah bendungan urin karena atoni ureter yang dapat disebabkan oleh progesteron, obstipasi atau tekanan uterus yang membesar pada ureter.
• Terkadang infeksi pyelum dapat meluas ke jaringan ginjal hingga terjadi pyelonefritis.

Pengaruh pyelonefritis pada kehamilan :
• Dapat menimbulkan gestose ( 5% )
• Dapat membahayakan janin karena dapat terjadi infeksi coli diaplacenter, kerusakan karena toksin atau gestose ( insufisiensi placenta atau hipoksemia)
• Dapat terjadi partus prematurus karena demam tinggi
• Pyelonefritis kronis dapat menyebabkan menyusutnya ginjal

Pengobatan
• Sulfadiazin, gantricin, furadantin, atau koramfenikol sangat baik digunakan untuk pengobatan pyelitis
• Perbanyak asupan air untuk meningkatkan volume urin agar tidak terjadi bendungan dalam rongga panggul. Buang air besar harus teratur.
• Terkadang dianjurkan tidur dalam posisi miring pada sisi yang sehat sebagai tumpuan untuk memudahkan drainase ginjal yang sakit.

Related Post



0 komentar:

Post a Comment

 
Design by Free WordPress Themes | Bloggerized by Lasantha - Premium Blogger Themes | Eagle Belt Buckles